常见症状评估方案.ppt

伴随症状 急性发绀伴呼吸困难 慢性发绀伴呼吸困难 发绀明显而不伴呼吸困难 发绀伴有意识障碍 发绀伴有杵状指（趾）：支气管扩张 活动无耐力 与心肺功能减退，机体缺氧有关。 气体交换受损 与心肺功能不全有关。 护理诊断 三、抽搐与惊厥 抽搐：全身或局部骨骼肌非自主抽动或强烈收缩， 常引起关节运动与强直。 惊厥：当肌群收缩变现为强直 性与阵挛性， 称为惊厥。 异同点： （一）抽搐与惊厥均属于不随意运动。 （二）惊厥的特点： 1 惊厥一般为全身性、对称性 2 伴有或不伴有意识障碍 3 惊厥的概念与癫痫大发作一样 病因及发病机制 脑部疾病：外伤、感染、肿瘤、血管疾病等。 全身性疾病：感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍等 神经症：癔症性抽搐与惊厥 本病的发生可能是异常放电所致。 常见护理诊断 有窒息的危险 与意识丧失、会厌反射减弱或消失有关。 有受伤的危险 与意识丧失、肢体抽搐有关。 四、意识障碍 意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍的 一种精神状态。 意识内容 “开关系统” 意 识 外界剌激 大脑皮质 觉醒状态 激活 维持 脑干网状结构 各种原因（颅脑疾病、颅外疾病） 意识障碍 意识障碍 程度 可否唤醒 神经反射 轻度刺激 痛觉刺激 持续睡眠，易唤醒，能准确回答 保持简单精神活动，但定向力障碍 有痛苦表情、肢体退缩反应 强刺激可唤醒，回答不准确 刺激无任何反应 深、浅 反射存在 深、浅 反射消失 持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动 意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？ 轻 重 试试，填一填！！ 昏睡 意识模糊 嗜睡 昏迷 浅 深 意识障碍 程度 可否唤醒 神经反射 轻度刺激 痛觉刺激 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅 深 持续睡眠，易唤醒，能准确回答 保持简单精神活动，但定向力障碍 有痛苦表情、肢体退缩反应 强刺激可唤醒，回答不准确 刺激无任何反应 深、浅 反射存在 深、浅 反射消失 持续意识丧失 不能唤醒 无自主运动 意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？ 轻 重 试试，说一说！！ 伴随症状 皮肤黏膜改变：CO中毒、酒精中毒者、肝胆疾病或溶血时、心肺疾病致机体缺氧。 发热 呼吸改变：糖尿病酮症酸中毒、肺炎、吗啡、巴比妥类中毒、中枢神经系统疾病致呼吸中枢抑制。 血压改变 神经系统症状 护理诊断 急性意识障碍 与疾病本身有关。 有窒息的危险 与患者无意识、会厌反射减弱或消失有关。 有感染的危险 与久卧、导尿有关。 有皮肤完整性受损的危险 与久卧使局部皮肤长期受压有关。 有受伤的危险 与患者无意识、躁动不安有关。 THANKS * 几个概念：Hb的氧容量：100ml血液中血红蛋白所能结合的最大O2量。而实际结合的 O2量称为Hb的氧含量。 Hb的氧含量和氧容量的百分比为Hb的氧饱和度。 * 还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度表示。 正常动脉血氧未饱和度为5%，静脉血氧的未饱和度为30%，毛细血管中为二者平均数。当毛细血管中血氧未饱和度超过50g/L时，皮肤黏膜即出现发绀。 * 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路，即特异性上行投射系统，以及脑干网状结构，即非特异性上行投射系统。外界环境的剌激通过“开关系统”，即脑干特异性投射系统传导至大脑皮层，同时通过脑干网状结构这一非特异性上行激动系统弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。 总的来说，颅脑疾病通过直接或间接损害大脑皮质或脑干网状结构，导致意识障碍；颅外病变则通过影响神经递质和脑的能量代谢而导致意识障碍。 第四章常见症状评估 护理教研室 沈晶 一、发热 二、发绀 三、抽搐与惊厥 四、意识障碍 常见症状评估 一、发热 发热：是指在致热源作用下或各种原因 引起体温调节中枢功能紊乱，致产热增多，散热减少，体温 升高超过正常范围。 以口腔温度为例，发热的分度： 低热：3