特种设备告知单表格范例.docVIP

附件一： 特种设备安装改造维修告知单（注1） 告知单编号（注2）： 施工单位：　　　　　　（加盖公章）　　　 设备名称 设备制造单位全称 许可证 编　号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（注3） 许可证 编　号 许可证 有效期 联系人 电话 固定电话： 传 真 手机： 地 址 邮 编 使用单位全称 组织机构代码： 联系人 电 话 固定电话： 传 真 手机： 地 址 邮 编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监督检验。 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。 附件二： 特种设备安装改造维修告知单填写说明 一、适用范围 从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。 施工单位必须取得质检部门颁发