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“柳州老字号”申报表 申报单位：（加盖公章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 “柳州老字号”申报表 申报单位名称 　 品牌名称 　 品牌创立时间 　 注册资本 万元 单位地址 　 网址 　 法定代表人 　 电话 　 手机 　 联系人姓名 　 职务 　 所在部门 　 联系电话 　 手机 　 E-mail 　 通讯地址 　 邮编 　 企业性质 　 所属行业 　 员工人数 　 商标名称 　 注册时间 年 月 注册类别 　 已获老字号称号 　 认定机构 　 认定时间 年 月 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例 ％ 无形资产价值 万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 1 　 4 　 2 　 5 　 3 　 6 　 是否上市 　 上市地点 　 总股本 万元 融资金额 万元 经营情况 是否连锁经营 　 店铺数目 家，其中直营店 家，加盟店 家(截至2015年) 经营状况 2013年 2014年 2015年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直