2014市三级综合医院评审标准.docVIP

市三级综合医院评审标准 （试行） 市卫生局 二O一二年三月目 录 一、综合管理部分 二、医疗部分 三、护理部分 四、医技部分 五、院感部分 六、财务后勤部分  三级综合医院评审标准 综合管理组评审员用表 参考文件说明 1.《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》。 2. 卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。 3. 卫生部大型医院巡查评价标准（2010）。 4. 三级综合医院评审标准实施指南（2011年版） 5. 三级综合医院评审标准（条款评价要素与方法说明）（2011年版） 6. 在基本标准中，60%符合要求视为合格，否则为不合格。 医院功能任务 （一）医院规模 1、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。 2、保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本市前列 3、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到市级卫生行政部门规定的三级标准。 4、控制公立医院特需服务规模 C 1、编制床位≥800张，床位利用率≥70%。 2、卫生技术人员占职工总人数≥80% 3、开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。 4、开放床位与病房护士之比1:0.4。 5、护士占卫生技术人员总数≥50%。 B 1.临床科室主任具有正高职称90% 2.在岗护理人员中具有大专学历者50%。 3.平均住院日≤14天（内科与外科总床位占开放总床位60%）。 4.保持适宜的床位使用率84%～93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（±10%）。 A 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改成效。 C 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，获得批准至少执业5年以上； 2.临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、疼痛科，ICU。 3．一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。 4．各科室服务项目逐步扩展， 重点学科技术能力保持领先。 B 1. 设有三级诊疗科目 2. 有市级临床重点科室或诊疗中心； 3．重点学科技术能力领先 （1）优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于全市前列； （2）重点学科在市级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。 （3）为市级临床质控中心单位。 A 1. 在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 2. 为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。 医院医技科室、人员编制、设备设置符合市级卫生行政部门关于三级医院标准。保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。 C 1. 医技科室至少设有药剂科（含或独立临床药学室）、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应功能检查室。 2. 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 3. 临床营养师不少于2人。 4. 设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备。 5. 达到市级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。 B 1.医技科室主任具有正高职称70%。 2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 控制公立医院特需服务规模有措施 C 1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤10%。 2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤10%。 3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1。 B 1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤7%。 2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤7%。 3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:1.5。 A 1特需专家门诊总量占总体专家门诊量≤5%。 2住院特需床位数量占总体编制床位数量≤5%。 3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次1:2。 查看市级卫生行政部门批准文件、执业许可证、医疗报表、医院人事部门报表 查医疗机构执业许可证 查组织机构图和医疗报表确认科室设置 查科室设置、人员梯队与科室业务需求的匹配性 查医院服务项目逐年变化情况