領収（診療）明細書.docVIP

　　　　　支給決定　　平成　　年　　月　　日 常務理事 事務長 担　当 支　給 決定額 法定 　　　　円 合　計 円 付加 円 支 給 期 間 自　平成　 　年　 　月　 　日 至　平成　 　年 　　月　 　日　 　日間 　　　〈注〉 　　　　　　１．①の「被保険者」「被扶養者」の別は、該当する文字を○で囲み、該当者が「被保険者」の場合は、②欄に斜線を引いてください。 　　　　　　２．コルセット?ギプス?義肢等に関する申請のときは、それらの「装着が傷病の治療のため必要と認められる医療担当者の証明書」 および「実費についての領収書」本紙をつけてください。 　　　　　　①被保険者 　　　　　　　被扶養者　　　　 被保険者証 記号?番号 　　　　― 名　　　称 昭和 平成 年 月 日 医療機関 (退職日の翌日) 平成　 年　 月 　日 傷病名 診療の期間 自　平成　年　月　日 至　平成　年　月　日　　 日間 発病（負傷） 平成　 年　 月 　日 入院の期間 自　平成　年　月　日 至　平成　年　月　日　　 日間 診療の内容 療養の給付を 診療に要し た費用の額 　　　　　　　　　　　　 　円 第三者の行為 による負傷で あること その事実