电击伤 护计划(修改后).doc

开始时间 签名 护理问题 护理措施 停止时间 签名 1 焦虑和 恐惧 1）经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。 20提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。 3)向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。 4)争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。 5)遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。 6)给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。 2 皮肤完整性受损 加强创面护理，促进愈合 1)清创后创面暴露，有利于随时观察创面。 2）创面局部涂磺胺嘧啶银混悬糊剂，保持创面干燥，防止糜烂。 3）观察创面颜色、气味，有无发绀、干性坏死，警惕糜烂坏死组织腐蚀血管致大出血。 4）床旁备止血带及无菌纱垫，以备血管破裂出血紧急结扎和加压。 5）保守治疗效果不佳的，应手术治疗，采取游离皮瓣或游离肌皮瓣、游离大网膜覆盖或截肢术。 3 心排出量减少 与电烧伤后心律失常有关 1）向病人及家属讲解心律失常的常见病因，诱因及防治知识 2）积极治疗基础疾病，避免诱因 3）饮食宜清淡，多食新鲜水果蔬菜，忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒，嘱其多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅 4）勤巡视病房，尽早发现心率失常 5）遵医嘱使用抗心律失常药物，不可随意减量或换药 6）教会病人自测脉搏的方法，交代家属发生紧急情况的处理措施，和锤击心前区的方法。 4体液不足 补充液体、维持有效循环 1）建立有效静脉通路，按计划补液。 2）监测小时尿量，维持尿量成人50~100ml/h以上，小儿20~30ml/h，清亮淡黄色。 3）监测生命体征，成人心率＜120次／分，小儿心率＜140次／分。 5 潜在的并发症 急性肾功能衰竭、感染、继发性出血、高血钾症 1急性肾功能衰竭: 1）复苏补液，维持较高的尿量 2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿 3）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠 4）在补充血容量情况下，遵医嘱使用甘露醇等利尿药 5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响 2感染: 1）观察患者有无感染征象：寒战、体温升高、脉搏快，白细胞计数和中性粒细胞升高，创面有脓性分泌物和异味 2）加强翻身，充分暴露创面，科使用红外线仪照射创面，促进创面干燥 3）对症治疗：行物理降温或冰帽降温，必要时药物降温 4）遵医嘱合理使用抗菌素 5）加强创面处理 3 继发性出血: 1）加强巡视，特别是伤后2~3周，尤其是夜间 2）避免诱发因素：用力排便、咳嗽、翻身等 3）床旁备止血带、无菌棉垫、静脉切开包 4）出血紧急处理：在出血点近心端扎止血带，不能上止血带的部位用无菌纱垫压迫，并立即通知医生 5）建立静脉通路，测血压、配血，准备手术 4高钾血症: 动态检测血电解质，以了解血钾浓度 2）持续监测心电图，对高钾血症有辅助诊断价值 3）遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠及10%葡萄糖酸钙，以对抗钾离子对心脏的毒性，减少心律失常的发生。 6疼痛 1)观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。 2)教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。 3)指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 4)做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。 5)使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平 。 6)操作时动作轻柔，避免不良刺激。 7)观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。 8)定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。 9)协助医师及时处理创面，减少炎性疼痛。 10)遵医嘱使用止痛药物，并评价效果。 7体温过高 1)高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。 2)遵医嘱使用药物降温并观察效果。 3)高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。 4)鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。 5)加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。 6)提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。 7)口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。 8营养失调：低于机体需要量 。 1)对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。 2)为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。 3)进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。 4)进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。 5)如体温过高，应按医嘱及