2014新三板财政补贴所需附件(2014-1-14).docVIP

附件1 承 诺 书 我单位对如下事项郑重承诺： 一、按照规定组织申报材料，并对申报项目所有材料（包括文字、文件、数据、图片、合同和凭证等）的真实性负责。 二、遵守国家相关法律法规，上年度未发生偷漏税、拖欠职工工资及欠缴社会保险费、较大以上生产安全事故、重特大环境污染事件和重大产品质量安全事故等行为。 三、按照规定程序申报项目，对涉及项目资金管理的相关部门及人员，不采取吃请、馈赠、贿赂等不正当手段。 如有违反上述承诺，我单位愿承担一切责任。单位（公章）： 法人代表（签字）： 日期： 附件2 云南省中小和非公企业上市培育 专项扶持资金 申 请 书 企业名称：（盖章） 云南省工业和信息化委员会制 云南省财政厅 年 月 一、企业生产经营基本情况表 企业名称 　 企业法定代表人 企业注册地 邮政编码 企业联系人 　 办公电话 　 移动电话传 真 　 电子信箱 企业所属行业 　 职工人数（人） 主要经营范围 　 最近三个会计年度财务状况 （万元）年年年 总资产净资产主营业务收入净利润企业历史沿革及主营业务简介（500字内） 二、企业上市工作信息表 上市材料被相关机构受理时间 　 成功上市时间 上市地选择 境内上市 □上海证券交易所□深圳证券交易所中小企业板 □深圳证券交易所创业板□新三板境外上市 □香港证券交易所 □新加坡证券交易所 □美国NASDAQ □其他 股本或实收资 本金额（万元） 发行股数 (万股) 募集资金 （万元） 　 目前股本结构 股东名称 持股金额(万元) 持股比例 所有制性质企业募集 资金投向 上市经费投入情况说明 （300字内） 合作中介机构 券商 负责人 　 电话 传真 会计师 事务所 负责人 　 电话 传真 律师事 务所 负责人 　 电话 传真 其他 负责人 　 电话 传真 三、企业上市工作总结四、企业上市工作组织 企业上市工作主管领导： 姓名：职务：企业上市工作分管领导： 姓名：职务：董事会秘书：姓名：办公室电话：手机： 企业上市工作承担部门： 负责人姓名：职务：办公室电话：手机： 五、企业上市培育专项扶持资金申请类别 上市培育专项扶持资金申请类别： 主营业务和商业模式稳定，核心竞争力较强，具有一定持续盈利能力和较高成长性，已启动上市工作，并已与证券公司、会计师事务所、律师事务所等三家主要中介机构签订上市协议的企业，申请补助资金。 已通过省证监局辅导备案、计划近期上报中国证监会申请补助资金。 已向中国证监会报送上市申请材料并获得受理，报送申请材料并获得受理申请上市费用补助 已向香港或国外上市管理机构报送上市申请材料，并获得受理，申请上市费用补助。 企业法人代表（签字）：年 月 日 注：过去获得过上市专项扶持资金扶持，但今年上市工作取得进展，符合相应条件的企业，可继续申报。 附件3： 云南省企业上市融资和债券融资专项奖励资金申请表 企业名称 　 企业法定代表人 企业注册地 邮政编码 企业联系人 　 办公电话 　 移动电话传 真 　 电子信箱 企业所属行业 　 职工人数（人） 主要经营范围 　 成功发行时间 募集资金 （万元） 资金到帐日期 审批核准部门 债券发行期限（年） 债券票面利率（%） 发行类别 □ 成功上市 □□企业债□公司债□可转债□中期票据 □中小企业集合债 □私募债□短期融资券 □其他直接融资方式 募集资金投向 （逐笔说明）合作中介机构及费用支出情况（万元） 承销券商 券商费用 担保公司 　 担保费用 会计师事务所　 　 审计费 律师事务所 　 律师费 评级机构 评级费附件4申报财政专项资金项目材料符合性审核情况表 申报财政专项资金名称：单位：万元 序号 企业名称 申报项目内容 必备材料 按申报通知要求提供的材料 备注企业资金申请及附表 企业营业执照复印件 材料真实性承诺书上市（挂牌）计划和方案以及有关工作的进展情况 与主要中介机构签订的有关上市（挂牌）协议复印件 中国证监会、全国中小企业股份转让系统有限责任公司、香港及国外上市管理机构等正式受理通知书复印件 项目立项批准（或备案）文件 其他按照规定需提供的材料 0 1 2 3 4 5 123456州（市）财政局（公章）审核人（签字）：初审人（签字）：审核时间： 年 月 日州（市）（公章）审核人（签字）：初审人（签字）：审核时间： 年 月 日附件5 企业履行社会责任基本情况统计表 企业名称:一、纳税义务 2013年应交税金总额 （万元）