二甲血库s迎检__等级医院评审.doc

XXX中医院血库等级医院建设自查报告 （更多检验科管理材料可进入本人个人中心下载） 评价指标 评价方法 评分细则 分值 情况说明 得分 3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 （2分） 查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。 未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 2 GLSC_03-39 2 3.4.4.2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。（5分） 3.4.4.2.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分。 1 《输血相关法律法规汇编》 《临床输血规范和科学合理用血培训资料汇编》 1 3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。 2 GLSC_03-16 2 3.4.4.2.3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 2 GLSC_03-16 2 评价指标 评价方法 评分细则 分值 情况说明 得分 3.4.4.3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（3分） 3.4.4.3.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分。 1 GLSC_03-3 GLSC_03-5 GLSC_03-9 GLSC_03-15 GLSC_03-28 1 3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1 《血库质理管理鉴控流程图汇编》 《血库管理工作制度手册》 1 3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。 1 GLSC_03-32 GLSC_03-33 GLSC_03-34 GLSC_03-35 GLSC_03-28 GLSC_03-41 1 评价指标 评价方法 评分细则 分值 情况说明 得分 3.4.4.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（3分） 3.4.4.4.1制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 1 ZD_03-17 1 3.4.4.4.2制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分；缺少实施记录、或不规范，扣0.5分。 1 GLSC_03-16 GLSC_03-21 GLSC_03-26 GLSC_03-27 1 3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 1 GLSC_03-39XXX 1 评价指标 评价方法 评分细则 分值 情况说明 得分 3.4.4.5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.4.5.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 查阅相关资料。 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 1 ZD_03-16 ZD_03-25 1 3.4.