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高血压、2型糖尿病服务规范 大安市 疾控中心慢病科 一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊时为其测量血压。对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋血压高于正常等危急情况之一；糖尿病患者如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压、血糖控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现血压、血糖控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压、血糖空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压、2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程 四、服务要求 （一）高血压，2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、社区卫生服务中心可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压、2型糖尿病患者。可参考《中国高血压防治指南》、 《2型糖尿病防治指南》 对高血压、2型糖尿病患者进行健康管理。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）高血压（2型糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（2型糖尿病）人数/年内辖区内高血压（2型糖尿病）患者总人数×100％。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。 （二）高血压（2型糖尿病）患者规范管理率=按照规范要求进行高血压（2型糖尿病）患者管理的人数/年内管理高血压（2型糖尿病）患者人数×100％。 （三）管理人群血压、血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压（2型糖尿病）人数×100％。 规范管理：4次随访、1次体检、档案资料及时更新、完整、真实 高血压分级 级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120～139 和/或 80～8