辐射安全许证申请表范例.docVIP

受理编号： 受理日期：　 受理编号： 受理日期：　　 年　 月　 日 辐射安全许可证 申　请　表 申请单位：　　　　　XXXX医院　（盖章） 申请日期：　　　　　　　二〇〇九年十月　　　　　　　　　　 环境保护部制 填　表　说　明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用； （二）申请活动范围分为 = 1 \* ROMAN I类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源； = 1 \* ROMAN I类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置； （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质 = 1 \* ZODIAC1 甲级工作场所、非密封放射性物质 = 2 \* ZODIAC1 乙级工作场所非密封放射性物质 = 3 \* ZODIAC1 丙级工作场所。 五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按