2014济南市药品零售企业筹建申请表.docVIP

附件6 济南市药品零售企业筹建申请表申请人（单位）提 交 人联系电话提 交 日 期年 月 日申请企业类型：连锁企业□；连锁门店□； 连锁加盟门店□；单体店□ 申请级别：一级□；二级□；三级□ 辖区： 县以上□；县以下□ 材料接受日期年月日 接收单位济南市食品药品监督管理局制 单体店及连锁门店填写此表： 申请人（盖章） 邮政编码 拟办企业 名称 隶属单位 拟办企业 注册地址 经济性质 拟办企业 仓库地址 经营方式 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 1.处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品□（预防性除外）、限制类药品□ 2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（预防性除外） 法定 代表人 负责人 质量负责人 审方药师 姓 名职称/资格学历（专业）从事药品经营工作年限身份证号联系电话营业场所 营业面积 （平方米） 空 调 冰 箱 温湿度计 中药斗橱 计算机 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 仓 库 常温库 （平方米） 阴凉库 冷 库 设施设备连锁企业总部填写此表： 申请人（盖章） 邮政编码 拟办企业 名称 隶属单位 拟办企业 注册地址 经济性质 有限公司 拟办企业 仓库地址 经营方式 零售连锁 拟经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 1.处方药、非处方药□：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品□（预防性除外）、限制类药品□ 2.甲、乙类非处方药□：中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□（预防性除外） 总部 总部法定 代表人 总部负责人 总部质量负责人 质量管理机构负责人 姓 名职称/资格学历（专业）从事药品经营工作年限身份证号联系电话办公及经营场所 面积 （平方米） 主要设施设备仓 库 常温库 （平方米） 阴凉库 冷 库 主要设施设备中管网通用业频道 《2009版制造业企业管理大全》内容更丰富、查看更轻松、利用更便利、价格更实惠、购买更放心！电话：, 手机： QQ: 7 1 1中管网通用业频道 《2009版制造业企业管理大全》内容更丰富、查看更轻松、利用更便利、价格更实惠、购买更放心！电话：, 手机： QQ: 7 1 1