医成院感染16项核心制度.doc

一、医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：一名主治医师，监控护士：一名护师组成，在科主任领导下开展工作。 本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 二、医院感染培训制度 1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。 2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。 3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。 4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知识讲座。 三、医院感染病例监测制度 1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。 2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并采取防范措施。 3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。 4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对其效果进行评价，提出改进措施。 四、医院感染病例的报告与控制制度 (一)医院感染散发病例的报告与控制 1、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，报送医院感染管理科。 2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 (二)医院感染流行、暴发的报告 1、出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。 2、经调查证实为医院感染流行或暴发时(发生5例以上医院感染流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并同时报县疾病预防控制机构。 3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》要求进行报告。 4、确诊为传染病的医院感染，