胃食管结合部腺癌及相关解剖..pptVIP

概述 食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。 直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG的认识正在逐渐形成共识！ AEG定义及分型 贲门在解剖上很难界定范围。 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（Z线）。 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。 基于以上四点，贲门癌始终缺乏统一明确的定义。 AEG定义及分型 AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下各5cm范围内的腺癌分为三型： Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。 Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。 Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。 AEG定义及分型 1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义： Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以上的远端食管。 Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下方 2c m 范围内。 Ⅲ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下的近端胃壁。 食管胃结合部解剖----动脉 胃左动脉食管支：最常见 左膈下动脉 副肝左动脉（少见） 变异：腹腔干、脾动脉 胃食管结合部—静脉 大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。 部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。 胃食管结合部—淋巴回流 特点： 1、双向回流 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。 胃食管结合部—神经 迷走神经前干：肝支、 胃前支、前腹腔支 迷走神经后干： 腹腔支和胃后支 诊断 不同分型的意义及外科治疗 研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮化生（Barrett食管），继而发生重度不典型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食管腺癌。 术式：经右胸、腹的二切口手术（Iver-Lewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各5cm） 淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、2、3、7组淋巴结。 不同分型的意义及外科治疗 Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。 术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。 淋巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可参考胃癌D2手术方式清扫淋巴结。 不同分型的意义及外科治疗 Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有Barrett食管。 Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为Barrett食管，92%伴有HP感染。 Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方2cm内。 ⅡA型与Ⅲ型有明显的临床病理差异，而ⅡB型与Ⅲ型则极为相似无明显差异。因此认为， ⅡA型为真正的贲门癌， ⅡB型实为贲门下胃癌。 不同分型的意义及外科治疗 分歧之一 手术切口的选择？ 国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸腹联合切口。 一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。 分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充足的空间游离食管。 日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高1%。 不同分型的意义及外科治疗 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？ 国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。 近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。 不同分型的意义及外科治疗 分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？ 贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规律更像Ⅲ型。 很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。 其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。 推荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。 预后 分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差； 三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌