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表1 脊灰疫苗查漏补种儿童摸底及补种登记表
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山西省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会）
登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日
编号 家长姓名 儿童姓名 儿童年龄（月、岁） 现住址 免疫史（次） 补种次数 流动儿童 1 2 3 4 1．免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主，在对应位置处划√；
2．“家长姓名”及“儿童姓名”：采取自愿原则，儿童姓名，如儿童监护人不愿提供，可不填
3. 流动儿童在表格相应位置划 表2 脊灰疫苗查漏补种儿童统计表（常住儿童用）
山西省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 轮次
填表人： 填表日期： 年 月 日
单位名称 应种儿童数 实种儿童数 查漏补种前“O”剂次儿童数 ＜1岁 1岁 2岁 3岁 4～岁 合计 ＜1岁 1岁 2岁 3岁 4～岁 合计 ＜1岁 1～岁 合计 注．从村级开始逐级汇总上报。
表3 脊灰疫苗查漏补种儿童统计表（流动儿童用）
山西省 地（市） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 轮次
填表人： 填表日期： 年 月 日
单位名称 应种儿童数 实种儿童数 接种前“O”剂次儿童数 ＜1岁 1岁 2岁 3岁 4～岁 合计 ＜1岁 1岁 2岁 3岁 4～岁 合计 ＜1岁 1～岁 合计
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