等级医院评后勤工作事宜1.doc

等级医院评审医疗事宜 第一章医院功能任务 四、应急管理 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所 应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。 【B】符合“C”，并 1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 第四章医疗质量管理和持续改进 二十一、医用氧气管理与持续改进（可选） 4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。 4.21.1.1医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。 【C】 1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》 及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。 2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分 隔，不设臵在地下室内。 3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救 室、医、护办公室、消毒间等。 4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。 （1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。 （2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。 【B】符合“C”，并 建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。 【A】符合“B”，并 职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。 4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。 【C】 1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相 关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。 2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。 【B】符合“C”，并 职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。 【A】符合“B”，并 对存的问题与缺陷有持续改进。 4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。 4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。 【C】 1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医 师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗 工作的需要。 2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。 3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟 知并严格执行。 【B】符合“C”，并 职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。 【A】符合“B”，并 对存的问题与缺陷有改进。 4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。 【C】 1.有进舱人员进行安全教育的制度。 （1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。 （2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。 （3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。 2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。 【B】符合“C”，并 职能部门进行监管，并有记录。 【A】符合“B”，并 无违规情况。 4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。 【C】 有控制氧浓度的制度与流程。 （1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。 （2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用， 并采取相应处理措施。 【B】符合“C”，并 相关人员知晓本岗位的履职要求。 【A】符合“B”，并 做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。 4.21.3掌握