农民专业合作社登记(备案)申请书 2016最新版本.doc

农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 省（市/自治区） 市（地区盟自治州自治县旗自治旗市区地区盟自治州自治县旗自治旗市区 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 成员总数： （名） 其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： % 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 附表4 农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处 附表5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年　　　月　　　日 附表6 联络员信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 　　注：联络员联系沟通 附表7 财务负责人信息 姓 名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 企业住所（经营场所）使用证明 企业名称 （申请人） 经营场所 产 权 所 有 人 本住所（经营场所）产权归 所有，同意以（无偿、租赁）等方式 提供给 使用，保证本证明情况是真实的，否则将承担由此引起的一切法律责任。 证明单位 产权所有人（单位） （盖章）： 签名（盖章）： 年 月 日