托幼机构卫生保健工作综合评估审批表.doc

XXX市 托幼机构卫生保健工作综合评估 申请评估审批表申请单位：（章） 单位负责人： 申请日期： 年 月日 XXX卫计委制 托幼机构基本情况登记 1.基本情况： 1.1托幼机构名称：1.2法人代表：主要负责人1.3联系电话：1.4单位地址：1.5邮政编码：1.6机构类别：①公办 ②集休 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它 1.7隶属关系：①省 ②市 ③区、县④镇、街 ⑤村属 ⑥其它 1.8卫生保健指导单位： 1.9园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托 1.10评估级别：①省级示范 ②市基本现代化 ③一类 ④二类 ⑤合格园 ⑥未评级 2.园舍房屋而积情况（m2） 2.1总建筑面积：m2 2.2户外活动场地：m2 托班户外活动场地m2 2.3绿化面积：m2 2.4软质户外场地m2 2.5活动室总面积：m2 间数间（①与寝室合用 ②与寝室分开） 2.6卫生间总而积：m2 间数间 2. 7保健室面积：m2 隔离室面积：m2 ①有 ②隔离床 ③无 2.8厨房： 2.8.1粗加工间：m2 2.8.2烹调间： m2 2.8.3熟食间：m2 2.8.4用具消毒间：m2 2.8.5食品仓库：m2 2.8.6更衣间m2 2.8.7开水间m2 2.8.8燃料间m2 2.8.9面点间m2 2.8.10教师就餐间m2食品经营许可证：①有 ②无 3.规模 3.1托儿班个班人 3.2小班个班人 3.3中班个班人 3.4大班个班人 3.5全日制个班人 3.6寄宿制个班人 4.教职工总人数：人 4.1教师：人 4.2保育员：人 4.3保健人员：人 4.4当年健康检查人数：人 4.4.1当年健康检查合格人数：人 4.5食堂人数人 有证数人 5．卫生保健人员情况 姓名 出生 年月 医学 学历 医学 职称 接受卫生保健 培训情况 从事卫生保健 工作年数6. 保健器材配备 6.1保健室的保健器材 6.1.1消毒柜台 6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台 6.1.3对数视力灯台6.1.4身高测量器台6.1.5杠杆秤台6.1.6身长测量板（三岁以内用）台6.1.7血压计台6.1.8听诊器个 6.1.9药品柜个 6.1.10体温表根 6.1.11 敷料罐个 6.1.12大方盘个 6.1.13带盖方盘个 6.1.14弯盘个 6.1.15资料柜个 6.1.16 诊察桌张，椅子张 6.1.17 诊察床张 6.2隔离室: 6.2.1隔离床张, 专用被褥条 6.2.2自来水：有无 6.3食堂的保健器材 6.3.1消毒柜台 6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台 6.3.3蒸汽消毒台 6.4班级的保健器材6.4.1消毒柜台 6.4.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.4.3空调台 6.4.4活动毛巾架只 6.4.5活动茶杯箱只 填表单位（章）：填表人： 填表日期：年月日托幼机构卫生保健工作自评 自评标准请参照《江苏省托幼机构卫生保健合格评审细则》（苏卫基妇2004]15号 项目 标准分 实得分 扣分说明 行政管理45分 一 5二 5三 5四 8五 8六 6七 8 基础设施50分 八 8九 10十 12十一 12十二 8 营养与 膳食管理 49分 十三 12十四 9十五 10十六 10十七 8 健康检查40分 十八 15十九 15二十 10 卫生消毒与防病50分 廿廿廿廿廿廿廿廿廿审 查 意 见 妇幼保健院意见 年月日（章） 卫计委意见年月日（章） 评审组结论: 根据《江苏省托幼机构卫生保健标准》，总分300分，共分合格幼儿园、二类幼儿园、一类幼儿园和省级示范性实验幼儿园四个等级，其中：合格园总分须达210分，行政管理、卫生消毒与防病、健康检查、安全保护及膳食与营养部分得分率不低于70%；每上升一个等级 ，总合格分增加15分。省级示范性实验幼儿园总分须达255分，行政管理、卫生消毒与防病、健康检查、安全保护及膳食与营养部分得分率分别不低于85%。评审组通过评审，该单位总得分达到分。1、合格 2、不合格 处理意见：托幼机构负责人：（签字） 评审组成员：（签字） 年月日 《江苏省托幼机构卫生保健合格证明》有效期从年月日到年 月日止。 证明编号：□□□□□□ □□□□ 发证单位：年月日 领证人签字：年月日 2