重症急性胰腺炎方案.pptVIP

* 营 养 支 持（一） 轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。 SAP患者常先施行肠外营养， 7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。 定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况。 * 肠内营养的实施：将鼻饲管放置至Treitz韧带远端，输注能全力等要素营养物质。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，调整肠内营养的剂量 肠外营养：如能量不足，可辅以肠外营养。应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 营 养 支 持（二） * 预防和治疗肠道衰竭（一） 对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 * 预防和治疗肠道衰竭（二） 密切观察腹部体征、排便情况、肠鸣音的变化 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、乳果糖 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障 病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 * 抗生素的应用（一） SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率 一旦诊断为SAP必须马上进行抗生素治疗，疗程为7～14日，特殊情况下可延长应用 * 大量研究表明，感染发生的机制为肠道细菌（革兰阴性菌和厌氧菌为主）的易位 临床上常用喹诺酮类、三代头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素等，这些抗生素具有较好的脂溶性，能够透过血胰屏障，进入胰腺组织，配合甲硝唑来预防和控制胰腺感染 要注意真菌感染的诊断和治疗 抗生素的应用（二） * 静脉预防性使用抗生素对SAP患者是有益的，但预防胰腺坏死组织感染的效果并不令人满意 持续的局部动脉灌流(CRAI)被认为有最佳的组织浓度和最小的毒性。CRAI输注胰酶抑制剂和抗生素可以降低外科手术率和病死率。 抗生素的应用（三） * 改善胰腺微循环 丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度 右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注 自由基清除剂 如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤醇等 大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用 * 中药（生大黄） 通便，促进肠蠕动功能恢复 降低腹腔压力 保护胰腺 皮硝腹部外敷减少腹腔渗出 * 积极治疗病因 --- 胆道疾病 急性发作期的胆道梗阻或胆道感染如果能及时解除，则可阻断病情的发展 主张伴胆管炎（AOSC）、胆管扩张、结石、梗阻性黄疸的胆源性SAP都必须在48H内行内镜治疗(ERCP) EST取石、 ENBD * ERCP可明确胆管结石的数量及位置，并可行内镜下乳头括约肌切开术（EST）和网篮取石，不需行全麻外科手术，操作时间短，并发症和病死率低 ERCP时应尽可能避免胰管显影 对病情危重、全身情况差、十二指肠乳头部水肿明显者，应先插入鼻胆管引流（ENBD），待炎症消退、全身情况改善后再行内镜治疗 对已缓解的患者，作胆囊切除，可以预防复发 内镜治疗(ERCP) * 内镜治疗(ERCP) * 内镜治疗(ERCP) * 放置鼻胆管（ ENBD） * 病因治疗 高脂血症 急性胰腺炎的又一重要病因，对这类患者要避免应用脂肪乳剂，停用会诱发高血脂的药物。严重的高血脂需要通过血浆置换、血脂分离器和血滤等方法控制血脂。 奥狄（Oddi）括约肌功能紊乱 对于此类患者可作内镜下胰管或者胆管支架安置术，并要避免应用可能引起奥狄括约肌功能紊乱的镇痛药如吗啡、强痛定等药物。 * 外科手术治疗 需要手术治疗的病例越来越少 手术指征： 不能排除其他原因急腹症 合并胃肠出血、穿孔 ACS 内镜下无法解除胆道梗阻 胰腺坏死合并感染、胰腺脓肿 * SAP合并坏死、感染的判断 SAP发病后三周内，40%～70%患者发生感染 增强CT扫描结果坏死超过胰腺组织30%的患者是感染的高危人群 临床出现脓毒综合征，结合CT影像学发现胰腺或胰周低密度病灶，特别是出现气泡征，可以做出胰腺坏死感染的诊断 CT引导下的细针穿刺诊断。 * 胰腺坏死组织继发感染者在严密观察下考虑外科手术 对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，则应及时手术 SAP合并坏死、感染的处理 * 手术原则 手