附件1武进区学校教职工体检项目申报单.docVIP

附件1：武进区学校教职工体检项目申报单 单位：姓名：性别：出生年月：医院：在职、离退休（打“√”）分类 项目 序号 体检项目（自选） 收费标准 备注医院正常价格 优惠价格 自 选 项 目 1234567891011121314合计元 本人体检标准为元，超出标准部分的费用为元，由本人自理。申报人（签名）：学校审核人（签名）： 年 月 日年 月 日 说 明： 1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出规定标准的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。 2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的10天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。3．驾驶私家车前往县级体检中心体检的教师，可于当日到服务台领取免费停车票。 附件2：2015年武进区教师、公务员体检自选体检项目介绍及收费标准 序号 体检项目 主要功能 收费标准价格(元) 本次体检价(元) 1 肝功能(八项) 了解肝功能情况 50元 25元 2 血脂分析(四项) 了解血液内胆固醇甘油三脂等含量 21元 11元 3 肾功能 提示肾脏的代谢、排泄功能是否正常 26元 11元 4 空腹血糖 了解体检当天空腹血糖水平 4元 2元 5 糖化血红蛋白 反映近期120天内的血糖平均水平,是诊