2010年医疗质量检查结果分析1.docVIP

昌江黎族自治县人民医院2010-2012三年归档病历抽查汇总 2010年本年度共抽查归档病历1845份，其中甲级病历1665份，乙级病历180份，甲级病历为本年度的90.24%，无丙级病历出现。 2011年本年度共抽查归档病历2085份，其中甲级病历1905份，乙级病历180份，甲级病历为本年度的91.4%，无丙级病历出现。 2012年本年度共抽查归档病历2362份，其中甲级病历2172份，乙级病历190份，甲级病历为本年度的92%，无丙级病历出现。 我院各科室经过三年来的不断改进，甲级病历逐年增加，持续改进有效。 昌江黎族自治县人民医院 2010年第一季度医疗质量检查结果分析 按照“医疗质量持续改进方案”的要求，医务科、质控科对各临床科室医疗质量进行每月常规检查，涵盖医疗核心制度的执行情况、运行及归档病历质量等方面，现将第一季度医疗质量结果分析如下： 医疗核心制度执行情况 从检查情况看，临床科室医疗制度落实到位，但有部分科室对核心制度执行还不够。现将检查中发现的问题总结如下： 无菌操作原则：个别医务人员换药时不戴帽子，如外二科，妇产科；临床科室普遍存在操作前后洗手不够认真的现象。 部分医患沟通存在患者及家属已经签名，但患者信息及谈话医师项仍未填写及签名现象，如内一科，内二科等。 术前讨论内容不够详细，手术科室均未真正进行术前讨论，虽然病历中也有讨论记录，但那只是主管医生自己写出来的，并非是科室医护人员讨论出来的，如外一科，外二科，妇产科。 运行病历及归档病历质量检查情况 2010年第一季度共抽查归档病历414份，其中甲级病历369份，乙级病历45份，甲级病历为本年度的89.13%，乙级病历为本年度的10.87%，无丙级病历出现。 综合检查中存在的问题，主要包括以下几个方面： 1、入院记录未按时完成：如妇产科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ） 内二科（住院号： 患者 姓名： 管床医生： ）首次病程记录未按时完成；其中 部分手术科室病历缺术后3天病程记录：如外一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）。 2、病程记录不能反映病情进展、诊断、鉴别诊断和诊断依据，异常结果无分析及相应处理意见：如妇产科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）、内一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）。 3、病历眉栏填写不完整：内一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）、（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）。 4、三级医师查房记录缺指导性诊疗分析：内一科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）、内二科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）、妇产科（住院号： 患者姓名： 管床医生： ）首次病程记录、首次主治查房、主任查房记录症状，体征、诊断分析，完全一致。 三、存在问题原因分析 1、医务人员对操作流程及制度不了解，无菌观念差。 2、医生未能了解医患沟通、知情同意书的重要性。 3、医师对术前讨论制度未能真正的重视并实施。 4、医务人员对病历书写基本规范不熟悉。 5、个别医务人员对病历书写的积极性不够强，个性懒散。 四、改进措施 1、加强检查，发现问题及时纠正，个别屡教不改的点名批评，扣罚奖金，同时强化医务人员对操作流程及制度的培训。 2、加强学习相关法律法规，加深医师对医患沟通重要性的认识，医患沟通不到位，造成医疗纠纷者，将追究当事人责任。 3、对重大、疑难、致残、重要器官摘除等手术时，手术科室必须认真进行术前讨论。讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，讨论情况记录入病历中。 4、对于疑难、复杂、重大且病情复杂而需要相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 5、科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。 6、为了加强医院病历质量监控管理，提高病历质量，根据《昌江黎族自治县人民医院病历质量监控管理规定》，由医务科、质控科每月对病历质量进行检查并就检查发现的问题进行反馈，作为科室考核内容。 7、以上出现问题的科室及个人，均根据《昌江黎族自治县人民医院病历质量监控管理规定》给予处罚，并在每月病历检查书面反馈中公布。