江苏省医院者安全目标实施指南.docVIP

江苏省医院患者安全目标实施指南 ? 为提高我省医院医疗质量与安全管理水平，本会根据世界卫生组织、患者安全世界联盟、国家卫计委、中国医院协会发布的相关标准与内容，结合江苏省实际，在患者安全目标七年实践的基础上，编写了《江苏省医院患者安全目标实施指南》，旨在推进患者安全目标的实施进程，更好地为人民健康服务。 一、总则 1、保障患者安全是医院的基本职责，也是医院管理的出发点和落脚点，是评价医院的核心标准，也是医院永恒追求的目标。要求获得安全保障更是患者的基本权益。 2、患者安全的核心是避免、预防及减少患者在医疗服务过程中可能产生的不良反应与伤害，内容主要涵盖技术安全、管理安全、心理安全等三个方面。 3、实施患者安全目标要落实各类医务人员的安全责任，开展患者安全状况评价，发现问题，持续改进，创新患者安全的环节管理和预警管理，充分调动患者参与的积极性，营造医院职工全员参与的患者安全文化氛围。 二、患者安全目标 1、减少、避免诊疗操作错误。 2、提高检查、用药的安全性。 3、防止意外伤害及其他医源性损害。 4、建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励患方参与医疗安全工作。 三、患者安全目标实施细则 （一）减少、避免诊疗操作错误。 1??健全患者识别制度。 1.1?严格执行查对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种或两种以上识别患者的方法。 1.2??建立“腕带”识别标示制度。至少将手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种有效手段，并在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科（室）等高危科室中全面实施。 1.3??落实手术、介入或其他有创诊疗操作前的识别制度。实施者把亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，作为最后识别与确认患者的手段,并有相应记录。 1.4??完善关键流程识别措施。落实急诊、病房、手术室、ICU、产房之间及其与相关医技科室之间等关键流程的患者识别措施，建立病人信息有效流转与共享模式，做到交接规范，记录完整；健全与落实危重患者陪送、陪检制度。 1.5??运用信息化手段进行患者信息流转、医嘱转抄、腕带标识扫描、诊疗过程等关键环节的电子识别提醒。 2??执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 2.1??建立手术患者术前准备相关管理制度，认真执行手术前与有创高危操作前必备资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）确认制度与程序，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 2.2??有手术部位识别标示制度与工作流程。统一规范标记方法、标记颜色、标记时间、标记实施者。主动邀请患者（或家属）参与认定，并签字确认。 2.3??建立手术安全核查和手术风险评估制度与流程。严格实施“三步安全核查”，认真填写“手术安全核查表”或“有创高危操作安全核查表”及“手术风险评估表”。 3??执行诊疗常规及操作规程。 3.1??落实并执行手术分级分类管理制度、高风险有创诊疗操作准入、授权与管理制度及二、三类医疗技术准入与管理制度。 3.2??各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，医务人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。 （二）提高检查、用药的安全性。 1??建立临床危急值报告制度与流程。 1.1??根据医院实际情况，制定适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。 1.3??对“危急值”报告的项目实行严格质量控制，尤其是对患者的识别及标本的流程（如：标本的采集、储存、运送、交接、处理等）与报告等，有可靠途径和规定时间。 1.4??医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 1.5??接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 1.6??充分利用信息系统，自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 1.7??职能部门定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，并根据临床需要和实践总结，及时更新、完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 2??提高对患者意外情况的应急处置能力。 2.1??建立多学科会诊机制及必要的生命救护小组，制定患者发生意外时的急救预案，定期培训、演练、考核。 2.2??各临床及医技检查科室对患者检查过程中可能突发的晕厥、休克、心跳呼吸骤停等意外情况，现场应急处置及时，措施正确。 2.3??各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，管理规范，储存位置、清单格式统一，随时处于完好备用状态，保障抢救时及时获取。 2.4??临床、医技科室