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武汉市蔡甸区排污许可证申请表武汉市蔡甸区环境保护局制（排污许可证审批单位）：我（单位）根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施施中华人民共和国水污染防治法办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 附件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、申请人（单位盖章） 收到申请书日期 经办人： 收件人签名（盖章） 一、单位基本情况 ※许可证编号 排污申报登记号 单位名称(盖章) 单位详细地址 法定代表人 行业类型 生产规模 单位环保负责人 联系电话 ※许可证有效期限 自年 月 日至年 月 日 ※发证时间 年 月 日 现有主要生产 设施名称 主要污染治理 设施名称 注：※项目由环保局填写。 二、废水总量指标汇总 核准的排污口数（个） 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请日废水排放量（吨/日） 申请年废水排放总量（万吨/年） 污染物 项目上年度排放总量（吨/年）申请日排放量（千克/日）有效期内各年申请排放量（吨/年） 年年年废水排污口限量指标表 排污口编号 废水排放去向 废水排