重症急性胰炎急性反应期的强化治疗.docxVIP

重症急性胰腺炎急性反应期的“强化治疗方案”的进展毛恩强上海交通大学医学院附属瑞金医院ICU 200025尽管重症急性胰腺炎(SAP)的治愈率已超过85~95%，但住院时间、费用、开腹手术率以及5-15%的死亡率仍是需要解决的问题。解决的关键在于发病72小时和急性反应期内病人得到及时、合理的治疗，这就是我们提出的“强化治疗方案”。该方案具有3个特点，时间(发病至接受治疗)依从性、统筹性(3R原则)和目标性。必需治疗措施在规定时间内完成属于时间依从性范畴；合适治疗措施(Right Strategies)、合理实施顺序(Right Sequence)和合理治疗场所(Right Ward)的选择就是统筹性；必需治疗措施的疗效是否达到目标以及周期性(4h评估疗效一次)评估就是目标性。发病72小时内，属于时间依从性的医疗干预措施包括明确诊断、病因处理、液体复苏、血液滤过、降低腹腔内压力、脏器功能支持的实施和抗生素的早期应用，发病72小时至1周内，必需启动肠道营养。如何统筹上述干预措施是保证疗效的前提，首先需要选择出哪些措施必须实施，然后决定实施的顺序，而合适的场所(ICU还是普通病房？)则是保证医疗干预措施顺利实施的保证。尽管明确了需要实施的措施以及顺序，但反复评估疗效是否达标则是目标性管理的重要体现。需要强化治疗的内容包括确诊SAP、处理病因、液体复苏、控制和缓解SIRS、脏器功能支持、腹腔间隔室综合症(ACS)、营养、抗生素。一、诊断确诊SAP2013年国际胰腺学会指南将急性胰腺炎(AP)定义为，以临床(上腹部痛疼)、实验室(血清淀粉酶或脂肪酶超过正常上限的3倍)和/或影像学(CT 、MRI、超声)中的2项或以上即可诊断。然后根据2012年亚特兰大修订的标准(持续的器官衰竭超过48小时)即可诊断为重症急性胰腺炎。持续器官衰竭是指呼吸、循环和肾脏3个器官系统中任何1个或以上的Marshall评分大于2分。关于诊断急性胰腺炎的国际标准，存在一定的缺陷，在应用中需要十分注意，例如有上腹部痛疼和血淀粉酶超过2倍即诊断为AP的话，有一定的假阳性，因此我们建议必需有影像学的资料，也就是说腹部CT扫描是诊断SAP的必需手段，否则存在一定的误诊风险。2、鉴别诊断需要对“假性重症急性胰腺炎”进行严格鉴别，这是一类与SAP病理生理相同，但发病机制不同的急腹症的总称。分为两类，一类是胰酶的胰腺外激活(胰漏导致的胰酶在胰腺外的激活)，常见于十二指肠侧后壁穿孔(如ERCP/EST、异物吞食史、胆道手术史等)、胰周器官手术(结肠、肾脏、胃部、脾脏手术)引起的胰腺损伤；第二类是无胰酶激活(全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿)。这一鉴别诊断的意义在于防止误诊而耽搁治疗，这是强化治疗中必需的一步！病因诊断与处理SAP确诊后即应迅速明确病因以防止其持续损伤。1、急性胆源性胰腺炎(ABP)。发病72小时内任何时间出现胆红素升高和/或转氨酶升高；影像学证据，胆道内微小结石、泥沙样结石、胆总管梗阻、十二指肠憩室、胆总管囊肿等；排除其它病因。同时满足上述2项或以上指标即可诊断，但肝功能正常并不能完全排除急性胆源性胰腺炎。对胆道状态的进一步明确是确定干预胆道措施的基础。胆源性胰腺炎的胆道状态可分为3种，梗阻型：胆总管完全梗阻并伴急性胆管炎。非梗阻型：单次胆道结石事件引起胆总管短暂梗阻，类似于牛磺胆酸钠动物模型的制备，其特点是血清总胆红素轻度升高或不升高，无胆总管扩张、残留的胆囊和胆总管结石。非完全梗阻型，胆总管反复间断性梗阻或通而不畅。多为胆道泥砂样结石、十二指肠憩室、胆总管囊肿引起等；血总胆红素水平可反复升高，胆总管轻度扩张或不扩张。梗阻和非完全梗阻型，均建议急诊ERCP/EST/ENBD (48h)；如果内镜治疗失败或无条件行内镜治疗，应急诊手术处理胆道，但对胰腺应当采取“No Touch”方案，原则上不打开胰包膜，仅在相应的渗液部位留置单腔引流管，同时行空肠造瘘。非梗阻型对胆道不干预。高脂血症性胰腺炎高脂血症病史，且伴空腹血甘油三酯5.65~6.8mmol/L即可诊断。急诊行血脂吸附、分离，前者可采用聚砜血滤器进行血液滤过，每4小时更换1次血滤器；后者采用血脂分离仪可迅速降低血甘油三酯水平，这一技术已逐渐用于SAP的治疗。酒精性胰腺炎：长期(1年)饮酒，大于48g/d 酒精，并排除其它病因。无特殊处理方法。妊娠性胰腺炎。妊娠期和产褥期内发生急性胰腺炎均归为妊娠性胰腺炎，主要是胆囊排空减慢、Oddi氏括约肌收缩、高血脂和雌激素等因素引起，可以同时有2个因素。原则上迅速终止妊娠，同时对病因进行处理。高血钙性急性胰腺炎。血钙升高或正常和/或有高钙血症病史。最为多见的是甲状旁腺腺瘤引起。降钙素、双磷酸盐和血液滤过均可迅速降低血钙；度过急性期且无腹腔感染状态时应尽早手术切除甲