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附录3——人为因素检查表
(一)管理体系
管理层是否对员工的违章行为或违背操作规程的做法采取默认和置之不理的态度?是否有口头的、非正式的或非书面的操作方法取代书面操作法的情况?
技术办管理人员对钻井队存在对违章行为有默认的情况。技术管理巡井经常采取口头交待,检查不留书面痕迹。
工作环境,如设备、设施总体的整洁和拥挤情况是否维持在一个可接受的程度;或是否习惯性的容忍直到情况不堪忍受?是否有证据表明情况有恶化的趋势?
南部区块井场受地形限制,设备布局不满足井控要求;
是否所有意外事件都已确认(例如:是否存在未经正式调查的关于夜间发生事件的传言)?事故调查报告是否发掘了根本的原因(不是肤浅的或表象的原因)?随后的改进工作是否完成并确认?
对发生的钻具断裂事故主要查究现场监控责任,对钻具加工方面存在的本质不安全原因查究不够,事故控制难度大。
是否对工艺安全管理的各个要素进行过审查?管理层对做出的建议的反应如何?
尚未对设备完整性、质量保证要素进行评审。
是否所有的人都理解安全规章?员工是否对其执行负有责任?员工是否充分了解安全的重要性和违反程序的纪律处分?是否有有效的方法来发现和改正由于酗酒或药物滥用造成员工不在工作状态的现象?
新员工或新转施工水平井的队伍可能不清楚作业流程。
是否有有效的方法来发现并更正员工的身体和精神能力已经不能满足生产任务要求的情况?当员工感觉到他们的工作表现可能受过度疲劳影响时,管理层是否有有效的方法来减轻他们的疲劳?人员倒休制度尚不能满足员工需求。
有没有方法来识别在某一方面是否存在容易诱发人为失误的情形?如果发现了管理层反应速度如何?
员工是否有清晰的、成文的指南判断何时采取措施来关闭一个单元或中断一项行为,以免因为担心事后被质疑决定的正确性而干扰了决策过程?
人员变动频率是否维持在可接受的水平?是否有程序控制人员变更,来保持管理和技术队伍的稳定性?
队伍扩张,人员变动频繁,现场技术员紧缺,技术管理由副队长负责,容易造成管理缺少;操作层新人员增多,操作不熟练,可能因作业不连续,造成复杂。
(二)操作规程
相关操作的操作规程是否存在?例如开车、停车、闲置、正常运行和紧急情况等?
有水平井施工方案。
该区域是否确定了主要的紧急情况?是否有相应的程序用于这些事故的控制、与现场应急人员的协调,从而将人员和财产的损失降到最小程度?员工是否能方便的获取并理解使用这些程序?
操作规程是否清晰和完整?术语的使用上是否统一并与使用者的理解水平相匹配?
施工方案中无水平井完井作业施工规程(包括下管柱、悬挂器做挂);无原钻机试气作业规程;安装封井器的程序不完善。
操作规程是否保持更新?是否对操作规程进行例行审查,与使用者的行为进行对照,并进行适当的修订?
操作规程的审核和编写工作是否有操作规程使用者的参与?
技术方案、操作规程编写工作钻井队长未参加。
岗位配备的操作规程是否是最新修订版本?操作规程是否作为受控文件得到维护,严禁未经授权的复制?
操作规程是没有作为受控文件得到维护;
员工获取操作规程是否容易和快速?操作规程是否编有合适的索引?
操作规程未编有合适的索引。
是否有用于核对关键或复杂操作的检查表?检查表是否与操作规程上的指导保持一致?
无核对关键或复杂操作的检查表。
如果程序文件中某些章节的页面带有颜色,纸张的颜色编码是否统一,并被使用者理解?患有色盲的员工是否能辨认这些颜色编码?
操作规程是否指出了“为什么这么做”而不仅是“怎么做”? 操作规程里是否包含了关于危险源的警告、注意事项或解释?大部分程序指出“怎么做”,没有详细说明“为什么做”,
是否有“程序陷阱”(也就是说操作是否按照合适的顺序描述,例如在要求的操作步骤前而不是在这之后,给予解释性的警告)?
如果同样的工艺或设备有不同的配方或配置,操作规程是否清晰的表述了什么时候和如何使用这些操作指导?是否有检查方法来确保所使用的程序是对应某配方或配置的正确程序?
故障排查、工艺异常的响应或应急程序中留给诊断和更正问题的时间是否实际可行?(也就是说,情况是否会在组织起有效的响应之前失去控制?)
是否有太多的变更文件(例如检验授权,临时程序)以至于员工无法对每个文件的情况都充分掌握?
关于操作规程改动的信息,其沟通的质量和效果如何?
(三)培训
人员是否理解:
工艺的潜在危险源和危害?不清楚
对危险源和危害的防护措施是什么?
哪些是关键的安全装置、联锁、事故控制设备和管理控制措施?
为什么设置这些控制措施,以及它们是如何实现控制作用的?
进入一个区域的员工,他的培训内容是否同时包括通用的和针对具体区域的安全规章,以及关键的应急程序?
是否为各类应急装备提供了培训?
纠错恢复程序(在操作失误后启动的)是否包含在综合培训内容
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