社会实践申报书.docVIP

附件1： 编号___ __ 2013年河西学院大学生社会实践 项 目 申 报 书 团 队 名 称： 负 责 人 姓 名： 负责人所在学院： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目类别： □ 时代主题实践类 □ “科技、卫生、文化”三下乡志愿服务类 □ 环保、公益、社区服务类 □ 课题研究类 □ 就业见习类 □????其他（请注明） 申报方式： □???????学院团总支 □???????学生分会 □???????学生社团 □???????学生自由组团 ? 共青团河西学院委员会 制 二〇一三年六月 填 表 说 明 1.申报书由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写，各项内容要实事求是，表达言简意赅。一律使用Word在电脑上完成填写。 2.项目编号由校团委统一填写。 3.团队名称按统一格式填写如：“河西学院××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××市××县（乡、 村）暑期社会实践服务团”；负责人的联系方式请尽量详细。 4.各项内容除注明“可以不填写”的以外，都应逐条认真填写。不填写的栏目请注明“无”。 5.经费预算应遵循节俭原则，按实际情况分清条目，详细填写。 6.“主要成员”栏仅需填写团队的主要成员，包括宣传、外联、安全、记账、组织等。 7.“活动起止日期”请尽量精确到天。 8.请尽量在申报表内完成填写，如确需附页，以一张A4纸为限（相关证明材料除外）。 9.初审意见及以下的所有栏，申报人请不要填写。 10.正式申报材料包括： （1）本申报表完整打印件1份（包括封面），复印件2份（正反面复印）。 （2）项目活动的详细策划方案。 11.申报材料请于7月4日前交到团委办公室（学生发展中心四楼）。 12.联系电话：8282017 E-mail：tuanweimi@163.com 13.此表格及相关资料可在校团委网站下载。 A 基本情况 团队情况 团队名称 实践地点 ? 参与人数 ? 活动起止时间 ? 课题全称 ? 负责人 姓 名 ? 性 别 ? 政治面貌 ? 院 系 ? 专 业 ? 年 级 ? 联系方式 宿 舍 ? 宿舍电话 ? 手 机 ? E-mail ? 指导 教师 姓 名 单 位 职称、职务 联系方式 是否随队 本人签字 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 团队组成 学生总数 女生人数 党员人数 学生干部数 指导教师数 随团教师 ? ? ? ? ? ? 主 要 成 员 姓 名 院 系 专 业 年 级 联系方式 本人签字 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? B 团队活动概况 服务内容 □宣传教育 □义务支教 □扶困助残 □文艺演出 □文化服务 □社区服务 □法律援助 □科技服务 □环境保护 □勤工助学 □医疗卫生服务 □技能培训 □心理辅导 □爱国主义教育 □志愿服务 □其它 服务对象 实践形 式 接收 单位 意见 实践预期成果形 式 支教：受益 人，累计授课 学时 文艺演出： 场，讲座： 场 捐赠（价值）： 元/衣物/药品/文体用品/其它 宣讲会： 场，专业培训： 场 咨询场次： 次，图片展： 是否拍摄DV： ，其它： 经 费 预 算 用 途 备 注 小计 交通费 张掖至 往返 元/人，共 人 住宿费（教师） 15 （元/人×天）× （人）× （天） 宣传费 ? 其 它 ? 合 计 经费来源 申请学校支持 （ 元） 教学系支持 （ 元） 其