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重症监护病房与危重症监护医学 【引言】 现代重症监护病房 （ intensivecareunit,icu) 是医院中必不可少的医疗单位。 自 40 年代开始建立手 术后恢复病房，特别是 62 年建立的冠心病危重病房，在抢救工作中取得显著效果，导致危重症 监护 (criticalcare) 的概念应用于有急性生命威胁的各种疾病和综合症患者的抢救，治疗和护理工 作中。 高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。 根 据医学现代化的要求和医院发展的规律，医院必须建立起 icu ，集中危重患者，并采用高尖技术 和医疗仪器设备进行监护和诊断，治疗。本文就此作一综述。 【 icu 系统的建立和发展】 19 世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供 住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是 icu 的起源。随着 发展，医院规模逐步扩大，病房的功能也增加。 1923 年 dandy 在 hopkins 医院建立神经外科病 房，不但促进医学专业化的发展，而且是较为危重的病人得到集中管理。二次大战前， dandy 和 cushing 建立起第一个 24 小时管理的术后恢复病房， 1950 年前后由麻醉科医师向外科专业作 了推广。 20-50 年脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛 杉矶医院用 50 多台 “ 铁肺 ” （呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。同期为了救治大量呼吸肌麻痹的病 人， 高级麻醉师 ibsen 在丹麦哥本哈根医院里组织其包括医疗等多个专业的专家队伍， 在高水平 的实验室配合下建立起一个共有 105 张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科 的和先进的医疗单位就是现代完善的 icu 的最早尝试。几年后， frank 和 john 在美国又建立起一 个新型的心脏外科监护病房， 病房里设置了计算机监护系统， 系统工程师成为了监护队伍的一部 分，护士队伍也得到了发展，他们对 icu 内应用的特殊技术有专门的经验，并在 icu 内各岗位担 任具体工作。 这导制护理学分支重症监护护理学的产生。 58 年美国巴的摩尔医院麻醉科医师 safar 也建立了一个专业性的监护单位， 并正式命名危重症监护病房。 至 92 年， 仅美国已大约有 7434 个这样的治疗单位。随着 icu 发展，根据医院各临床专科危重患者的需要，至今 icu 常见的分类 有呼吸监护病房 (ricu) ，冠心病监护病房 (cicu) ，外科监护病房 (sicu) 和内科监护病房 (micu) 。在 少于 200 张病床的小型医院中，一般只有中心性的 icu 。 现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中 2/3 是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科 医生。内科医生中，约 90% 是肺科医生，但没有经过多专业的训练或在其他的专门的 icu 内培 训，因而 90 年美国危重症监护学会建议资格委员会要求参加工作的医生必须有个月外科 icu 轮 训。 【危重症监护学 (criticalcaremedicine) 和 icu 】 危重政监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大 量医学监护的一种医学监护模式。 80 年代就有学者估计在美国每年 200 万死亡者中大约有 1/3 是在 “ 他的真正死亡时间到来 ” 之前 死亡，而且其中有 1/3 可以通过改进复苏技术的现代急症医学而得救。 以 “ 复苏 ” 概念作基础的危 重症救治，必然包含有 “ 紧急或即时的复苏 ” 到 “ 延长或强化的复苏 ” 的必然经过。本世纪初期，脊 髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。 但是 “ 铁肺 ” 成功的救活了不少患者， 是医学界看到 了希望， 也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。 在逐步了解各种循环， 呼吸危重症发生的基 础上， 创造了新仪器及开展了一系列生命支持技术， 延长了气管内插管或切开术， 胸外心脏按压 术，心脏除颤术，心电监测，起搏器的发明和安装，床边心导管术，血气分析，先进的人工呼吸机的发明及应用等等。抢救复苏术的不断完善，延长生命支持的能力不断提高，使简单的 “ 复苏 ” 发展成为 60 年代提出的危重症监护学 (ccm) 的新概念。 而在 63 年第一个 ccm 进修医生培训班出 现在匹兹堡，不久成立了重病监护学会。 抢救危重病人的两个主要环节是： 急症抢救和重症监护， 他们之间存在着若干密切的联系， 但又 有本质的区别。 急救医学的任务及工作重点在于现场抢救， 运送病人， 及医院内急诊三部分。 c