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泉州市众创（示范）空间申请表 基本信息 众创空间名称 对外运营时间 依托单位全称 法定代表人 众创空间运营负责人 联系电话 联系人 移动电话 电子邮件 依托单位性质 □事业单位 □国有企业 □民营企业 □社会组织 众创空间的主要服务类型（可多选） □开放办公交流型 □创业投融资服务型 □创客服务型 □创业教育培训型 □专业技术领域型 □企业开放创新平台型 □其他 是否由孵化器建立 是否由高校科研院所建立 众创空间地址 近一年运营情况 总收入（万元） 运营管理人员数量（人） 服务的初创企业的数量（个） 其中：常驻初创企业数量（个） 服务的创业团队数量（个） 其中：常驻创业团队数量（个） 场地情况 空间场地总面积 （平方米） 常驻企业和团队使用面积（平方米） 公共服务面积 （平方米） 工位数（个） 近一年服务情况及成效 创业导师数（人） 签约的中介服务机构数量（个） 举办创新创业活动（场次） 开展创业教育培训 （场次） 获得投融资的企业（团队）数量（个） 获得投融资的企业（团队）总额（万元） 获得知识产权的企业（团队）数量（个） 获得各级部门资助和奖励的企业（团队）数量（个） 创业企业（团队）吸纳就业人数（人） 大学生创业企业（团队）数量（个） 连续创业人数（人） 高管创业人数（个） 依托单位意见 本单位自愿参加泉州市众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。 （盖章） 年　　月　　日 县（市、区）科技管理部门 经现场核实，本申请材料所提供数据和情况属实，符合泉州市众创空间申请条件，现予以推荐。 （盖章） 年　　月　　日 （各分园区管理机构意见）推荐意见 经现场核实，本申请材料所提供数据和情况属实，符合泉州市众创空间申请条件，现予以推荐。 （盖章） 年　　月　　日 泉州高新技术产业开发区创业服务中心意见 经现场核实，本申请材料所提供数据和情况属实，符合泉州市众创空间申请条件，现予以推荐。 （盖章） 年　　月　　日 1