SIRS和MODS诊治进展.ppt

★ 控制感染 先“重拳猛击”选择覆盖面广的抗生素，后针对性选择相应窄谱抗菌素，避免使用损害肝、肾功能的抗菌素。 及时移去感染灶，阻断炎症对白细胞系统的激活 值得注意，控制感染不一定能降低MODS的病死率，临床上SIRS50%以上为非感染引起 ★ 营养支持疗法 应尽早采用肠道营养或静脉与肠道营养并用 ①肠内营养支持（EN）：凡经口进食不能维持正常营养者，均应考虑EN，各种形式的管饲②在食物中，补充丰富蛋白质、维生素、微量元素外，还要补充短链脂肪酸、谷氨酰胺、氨基酸 ③ 胃肠外营养（PN）支持： 肠内营养不能满足需要者在标准PN配方中加入谷氨酰胺双肽（高稳定和高水溶性）和短链脂肪酸 ④全静脉营养（TPN）： 胃肠道暂时不能或不宜被利用时选用，但一般禁食不应超过7天 ★ 器官功能支持 呼吸衰竭的处理 循环衰竭的处理 肾功能衰竭的处理 肝功能衰竭的处理 胃肠衰竭防治 凝血障碍防治 中枢神经系统衰竭的防治 细胞支持 特异性的免疫疗法 ①拮抗内毒素血症 ②细胞因子疗法（拮抗炎性介质释放和阻断其细胞毒作用，补充细胞因子） 其他激素和因子应用 中药制剂 阻断炎症介质 ①抗氧化剂和氧自由基清除剂 ②非类固醇抗炎药物 ③糖皮质激素应用 ④连续血液净化（CBP） ⑤蛋白水解酶抑制剂治疗 ★ 介质和分子水平的治疗 Take home messageMODS抗介质治疗已越来越受人们的重视，部分药物已用于临床，如尿胰蛋白酶抑制剂、活化蛋白 C在临床治疗中取得一定疗效，但大多数仍留在实验研究阶段，因此理想的治疗措施仍是预防，早期阻断SIRS的发展，同时进行心、肺辅助，营养支持和血液净化处理，是防止MODS发生发展的关键。 SIRS MODS诊治概述 河南中醫药大学第一附属醫院 儿科五区 李向峰 全身炎症反应综合征（SIRS） ★ 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联席会议委员会提出的概念 ★ 指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染 与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。 ★ 临床上包括两种情况：1. 感染引发（全身性感染，脓毒症）；2. 非感染性病因引发（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）； 系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系 感染 脓毒症 SIRS 菌血症 真菌血症 寄生虫血症 病毒血症 其它 休克 创伤 烧伤 胰腺炎 其它 ★特 征 致病因素（感染，非感染） 失控的全身炎症 反应（多米诺效应） 以强烈炎症为主 的临床综合征 机体过多“瀑式”释放炎症介质 体内炎症反应系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRS是炎症反应过度的“介质病”，抗炎症系统反应过度则表现为免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS) 发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱 ★ SIRS的实质 促炎介质的级连反应（ Cascade ) 由细菌分泌的内毒素作用于巨噬细胞释放TNF，TNF 诱导巨噬细胞释放IL-1β，后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8。促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生败血症休克 播散性炎性细胞活化和组织细胞损伤 炎症反应异常剧烈 SIRS 局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散 正常 炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells） 严重感染、创 伤、休克等 大量炎症刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a） 损伤部位炎症细胞活化 炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等 炎症介质 TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素 炎症细胞Mo-M?、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应 ★临床特征 1、失控的全身炎症:免疫应答失控（防御－自损） 细胞因子和炎症介质失控性释放 2、高动力循环状态：高排低阻－低排高阻－循环衰竭，组织氧传输障碍（Ca-vO2降低） 3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质 SIRS的相关标准 符合以下4项中的2项 ，即可确认为 SIRS: ①体温38℃或36℃ ； ②脉率90次/分； ③呼吸20次/分，或PaCO232mmHg(4.27kpa); ④白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L；未成熟白细胞( 中性杆状核粒细胞 ) 计数0.10。 Criteria up-to-date 感染 ＋ SIRS 感染，证实的或可疑的，及以下 一般情况 发热（38.5） 低体温（核心温度36） 心率90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差 心动过速 意