2011年现患率调查表.docVIP

东湖镇中心卫生院 医院感染现患率调查个案登记表 录入编号:_________ 基本资料 姓名:_________ 性别:男□女□ 年龄:___岁___月___天 住院号:__________ 床号:___ 科室:________ 疾病诊断:____________________ 感染情况 是否感染:是□ 否□ 感染类型: 1社区感染 2医院感染 *社区+医院感染 1感染部位编号:_______ 标本名称编号:_______ 送检日期: _____月_____日 2感染部位编号:_______ 标本名称编号:_______ 送检日期: _____月_____日 病原体:1、__________________ 2、__________________ 3、_________________ 感染部位编号: ①上呼吸道(除外感冒) ②下呼吸道 ③泌尿道 ④皮肤软组织 ⑤表浅切口 ⑥深部切口 ⑦胃肠道 ⑧导管相关血流感染 ⑨腹腔内组织 ⑩其他部位感染 标本名称编号：①痰液 ②血液 ③尿液 ③分泌物 ④粪便 ⑤脑脊液 ⑥其他 ⑦未做 用药情况 使用抗菌药物:是□ 否□ 围术期用药:是□ 否□ 用药目的:预防用药□ *预防+治疗用药□ 治疗用药□ 联合用药:一联用药□ 二联用药□ 三联用药□ 四联用药□ 抗菌药物使用情况:名称、剂量