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脑卒中的规范治疗 国际国内重要卒中学术组织 学术团体: 世界卒中组织 (WSO) 亚洲卒中学会 中国: 脑血管病学组 四川及其他省: 省脑血管病学组 杂志: Stroke Cerebrovascular Disease International Journal of Stroke国际国内重要卒中学术活动 世界卒中大会 (WSO): 2年1次 美国国际卒中年会 欧洲卒中年会 亚洲卒中会议 中国脑血管病学术会议  卒中日: 世界卒中日: 10月29日 中国卒中教育日: 11月20日(1120) 国内外有代表性的重要卒中指南 美国卒中指南 (AHA) 欧洲卒中指南(ESO) 英国卒中指南（英国皇家内科医师学院） 中国脑血管病防治指南证据分类（ESO） 证据分类 证据分类 推荐分级（ESO） 推荐分级（ESO） < 6hrs 的脑梗死 CT 多是正常的 (可排除出血) ,应根据临床表现做出诊断: 1. 急性起病 2. 局灶神经功能缺损(少数全面神经功能缺损, 如蛛血) 3. 排除非血管性病因 (如低血糖) 4. CT排除脑出血后可考虑为缺血性卒中(梗死或TIA) 5. 症状体征持续1h以上梗死可能性大（可考虑溶栓） 6. DWI早期诊断脑梗死很敏感,有条件时可使用 急性卒中的诊断方法选择 (ESO) 呼吸管理 推荐 ： 对轻-中度脑卒中患者，低氧血症不明的，通常不强力推荐常规给氧(C2)。 对急性脑卒中患者，其意识障碍与呼吸困难有关，应给予辅助呼吸(C1) 脑出血急性期，血压＞180/105mmHg或平均血压＞130mmHg，应降压处理(C1) 脑出血外科治疗时，须更积极降压(C1) 血糖处理 血糖多高时开始处理?  国外推荐: 大于10 mmol/L时,处理血糖 国内指南:大于11.1mmol/L时处理,控制在8.3mmol/L以下 脑水肿的管理 甘油静脉给药可改善脑水肿，增加脑血流量，改善脑代谢(B) 甘露醇使用疗效不确切(C1)，但进行性颅内压亢进和伴有mass effect的临床症状恶化时，可考虑使用(C1) 不推荐使用肾上腺皮质类固醇药(C2) 并发症的对策 脑卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，应积极推荐预防和治疗并发症(B)。 对深静脉血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不应按常规给药(C1)。 高龄和重症脑卒中患者注意合并消化道出血，推荐预防性的静脉内给予抗溃疡药(H2受体拮抗药)(B)。 对症疗法 发热：脑卒中急性期体温升高，推荐使用解热药降温(C1)。关于低体温疗法，至今无有效证据(C1)。 痉挛：痉挛是与急性期死亡有关的独立因素，可预防治疗数日(C1)。脑卒中病程14天后发生，可推荐连续使用。 吞咽困难：考虑合适的食物摄取方法(Ⅱa) 头痛：多数为短时间，若严重，可使用非麻醉性镇痛药。 低剂量(6万单位/日)尿激酶静滴，可考虑用于急性期(5天内)脑血栓患者，但没有充分的科学根据(C1) 抗凝剂的急性期应用 辩 论 正方：哈佛大学Caplan反方：华盛顿大学Powers 争论焦点 虽现有对照研究未证明有效，但认为这些研究不可靠，对某些卒中亚型仍会选择性地使用抗凝治疗？(C)在无证据证明有效而有证据证明增加出血风险时，不使用抗凝治疗，当有证据证明利大于弊时才使用？(P) 抗凝治疗建议（中国指南） 一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 作为辅助治疗时，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂： 神经保护研究现状(近6年) 动物研究: >1000篇 人体研究: >400篇 缺血性卒中神经保护临床试验: 160个 完成的试验: 120个中仅1/3试验>200例, 其中<1/2试验在4~6小时用药 这些可部分解释大量的失败结果 Ginsberg MD. Neuro Pharmacology. 2008 神经保护剂研究现状 动物试验令人兴奋 人体研究令人失望 动物-人体转化研究尚不成功 神经保护剂NXY-059临床试验 SANT-1试验 (1700例): 2006年报告阳性结果 SANT-2试验 (3400例)：2007年报告阴性结果神经保护动物研究主要问题 更好地证明动物模型真正的疗效 临床前研究更好地设计和严格质量控制 最重要的是基于计算的足量样本、随机分组和采用盲法 环境温度控制 已有动物研究的系统评价或Meta-分析，以便明确其优势与局限 人体脑缺血新模型的效果研究 神经保护剂分布于人脑组织的体内研究 同位素标记药物可了解： 进入脑组织的药物浓度 到达缺血半暗带的情况II期与III期临床试验 临床前研究如上