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医疗机构执业许可证换证程序 请各有关医疗机构于《医疗机构执业许可证》有效期满前三个月向局提出换证申请，并提交以下材料： 《医疗机构执业许可证延续申请书》（样表附后）一式两份； （二）上一校验年度到目前医院工作总结一式两份，总结内容至少应包括： 1.基本情况，包括占地面积、建筑面积、职工总数、卫生技术人员、注册护士总数、管理部门设置、门诊科室设置、病房科室设置、科室床位设置等情况； 2.诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备使用变更情况，医疗技术开展情况； 3.接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； 4.发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件； （四）医疗机构床位和相应人员分布表（样表附后）一式两份; （五）资信证明一式两份（样表附后）。 附件1： 医疗机构执业许可证延续申请书 申请单位：（盖章） 申请时间： 医疗机构基本情况 医疗机构名称 （第二名称） 医疗机构地址 医疗机构执业 许可证原有效期 年 月 日至 年 月 日 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属 （6）乡（镇）属（7）村属（8）其他　 （ ） 主管单位名称： 经营性质 ⑴非营利性 ⑵营利性 （ ） 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外 （ ） 电话： 传真： 邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名: 性别： 男 □女 主 要 负 责 人 姓名: 性别：男 □女 出生年月： 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 身份证号： 身份证号： 最高学历： 最高学历： 占地面 ㎡ 建筑面 ㎡ 其中业务用房面积 ㎡ 资金总万元 固定资金 万元 流动资金 万元 注册资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 核准登记床位数： 张 核准登记牙科诊椅数： 张 原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间： 人员基本情况 职工总数： 其中卫生技术人员数： 其他技术人员数： 行政后勤人员数： 其中 执业医师数： 助理执业医师数：执业护士数： 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 其他 中西结合 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 西医 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 财会人员 管理人员 康复治疗人员 助产士 营养师 营养士 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （10）Y—照相机 （2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机 （3）全身CT （12）腹腔镜（手术用） （4）头部CT （13）碎石机 （5）钴—60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 （6）加速机 自动生化分析仪 （10