事故原因分析、调查报告撰写及案例.ppt

2016.6 7.2 事故原因分析 调查事故时，可以采用技术鉴定、分析、论证等手段，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像、询问笔录、生产过程记录等事实证据资料进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系，确定事故的直接原因、间接原因以及主要原因、次要原因。 调查组成员对事故成因有不同意见，调查组长应当予以认真研究，必要时可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证。不同意见仍然需要保留时，在事故调查报告中应当如实陈述。 一、直接原因 物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境等因素对事故发生的作用程度，直接引起设备失控或者失效的因素。 不安全状态和人的不安全行为导致事故的途径： 1、人的不安全行为导致事故； 2、设备的不安全状态导致事故； 3、人的不安全行为引起设备的不安全状态，导致事故； 4、设备的不安全状态引发人的不安全行为，导致事故； 5、人的不安全行为和设备的不安全状态共同作用下导致事故。 二、间接原因 形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件和管理缺陷等因素对事故发生的作用程度，这种不安全行为或者不安全条件或者因素构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理以及个人因素等。 间接原因是促成事故发生的非直接方面的原因。在分析人的不安全行为和物的不安全状态的基础上，还应进一步为什么没能及时采取措施预防事故的发生。 管理缺陷是事故发生的间接原因，也是本质上的原因。 三、主要原因 对事故后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。 主要原因是从事故后果的角度来确定事故原因类别。 主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。 四、次要原因 除事故的主要原因外，对事故后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。 次要原因是对事故的发生起次要的、辅助的、推动作用的原因，如：对违章行为不制止；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防范措施不当；工作不负责，错过防止事故发生的时机等。 事故原因分析的基本步骤 （1）整理和阅读调查材料 （2）分析伤害方式（从伤害部位、性质、起因物、至害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为分析） （3）确定事故的直接原因 （4）确定事故的间接原因 一般从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，并进行责任分析。 轨迹交叉论 管理失误 不安全状态 不安全行为 起因物 加害物 行为人 事故 人的因素 物的因素 基础原因 社会 因素 管理 缺陷 不安全 状态 不安全 行为 起因物 肇事人 受害人 致害物 事故 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 接　　　触 轨迹交叉理论的事故模型 直接原因分析 下列情况为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态； （2）人的不安全行为 间接原因分析 7个方面的原因。 １技术和设计上有缺陷 ２教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 ３劳动组织不合理； ４对现场工作缺乏检查或指导错误； ５没有安全操作规程或不健全； ６没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７其它。 直接经济损失的统计范围 1、人身伤亡后所支出的费用（1）医疗费用(含护理费用)（2）丧葬及抚恤费用（3）补助及救济费用（4）歇工工资 2、?善后处理费用（1）处理事故的事务性费用（2）现场抢救费用（3）?清理现场费用（4）事故罚款和赔偿费用 3、财产损失价值（1）固定资产损失价值（2） 流动资产损失价值??? 间接经济损失的统计范围 1、停产、减产损失价值 2、工作损失价值 3、资源损失价值 4、处理环境污染的费用 5、补充新职工的培训费用 6、其他损失费用 事故调查报告应当包括下列内容 (1) 事故基本情况； (2) 事故发生单位及设备概况； (3) 事故发生过程和应急救援情况； (4) 人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况； (5) 事故原因及性质； (6) 责任认定及处理建议； (7) 事故预防措施和整改建议。