2012第四季度医疗质量检查情况通报.docVIP

韩城矿务局第二医院 2013年第四季度医疗质量检查情况通报 一、基本情况 2014年1月2日由医务科、质控办组织医疗质量管理组成员对第四季度运行病历、终末病历、门诊病历、处方、检查申请报告单、医疗核心制度执行情况、护理质量及院感管理等工作进行了全面检查。抽查运行病历12份、终末病历15份；抽查门诊病历8份、处方363份，检查X线申请单426份、CT申请单132份、各种报告单326份，按照《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》、医疗及护理质量考评标准进行了逐项检查、打分。采取了分组交叉互查形式对上述工作进行了全面考评。现将检查结果通报如下： （一）住院病历质量： 从整体情况看病历质量较前有明显提高，所查病历均为甲级病历。但各科病历仍存在一些问题。现通报如下： 内科: 随机抽查运行病历3份，归档病历5份，共计8份，检查结果归纳如下： 1、归档病历存在以下问题： ⑴、现病史不严谨。 ⑵、三史不全面，有遗漏。 ⑶、缺鉴别诊断。 ⑷、上级医师查房无病情、诊断分析，无补充治疗措施。 ⑸、病程记录中有刮痕。 ⑹、病人临时外出无请假条或是劝告知情同意书。 ⑺、感染病人出院时无证据说明有出院指征。 ⑻、出院无上级医师医嘱或是请示记录。 2、运行病历存在以下问题： ⑴、查体不全面。 ⑵、诊断主次不明确，排列错误。 ⑶、申请会诊后病程记录中无记录。 ⑷、病历书写字迹不清晰。 外科： 随机抽取外科运行和归档病历各5份，检查结果均为甲级病历。 存在问题： 1、三级医师查房记录记录不及时，应每周查房一次； 2、个别病历阶段小结书写时间不规范，要求必须在1个月时进行阶段小结； 3、病程记录内容太过简单化，病历内涵质量有待进一步提高。 五官科: 随机抽取五官科运行病历4份，归档病历5份。其中5份归档病历和2份运行病历为甲级病历，另外2份病历为乙级病历。 存在问题： 1、归档病历陈金虎及王有良均缺入院第二天病程记录； 2、运行病历6床孙坤峰，病历只记录到10月12日；运行病历1床胡俊病程只记录到11月10日，且住院57天，无辅助检查报告单。 （二）、门诊病历质量 抽取门诊病历8份，主要存在以下问题： 1、一般项目填写不全 2、就诊时间格式不规范 3、缺既往史 4、缺与诊断有关的阴性体征及鉴别诊断 5、字迹不清，签名无法辨认 6、直接住院的患者，未及时补充门诊病历 门诊病历统计分析表 责任医生 病历份数 存在问题 评分 刘秦岭 1 过敏史未记录 97分 苏 敏 1 过敏史未记录，格式错误 93分 高超产 1 缺就诊时间，格式不完善 94分 薛军毅 1 过敏史、一般项目不完善 95分 韩少锋 1 字迹无法辨认 94分 万卫国 1 缺既往史，就诊时间格式不正确 92分 张安朝 1 无 100分 高倩影 1 过敏史未记录 97分 （三）、处方质量 1、抽查处方时间：2013.10.01---2013.12.31 2、抽查取样：每科抽100份 3、检查标准: 《医院处方点评细则及评分标准》、 4、结果: 科别 抽查处方数 合格率% 抗菌药物使用率% 备注 内科 100 96 75 外科 100 93 69 五官科 100 91 65 急诊科 60 91 30 妇产科 3 100 33 合计 363 93 62.81 内科： 抗菌药物使用率偏高，主要是矽肺病人。 处方规范情况：总体良好。精神麻醉处方明显改善，主要标志是：身份证号基本都填写。 问题：涂改现象2张；通用名不全；临床诊断与用药不符。有的处方缺剂量、剂型。 外科： 抗菌药物使用率稍微偏高，精神麻醉处方明显改善，主要标志是：身份证号基本都填写。 处方规范情况：精神麻醉处方仍需进一步改善，出现缺少身份证号现象；住院处方要有床号、住院号。通用名不规范；有的剂量、剂型缺少。有超5种药品现象 五官科： 处方规范情况：通用名不全；有的剂量、剂型缺少；用药与诊断不符。 妇产科： 未发现问题。 急诊科： 处方规范情况：诊断缺少；有的剂量、剂型缺少。 （四）、检查申请单及医技科室报告单质量检查情况 对426份x线、132份CT申请单，对326份报告单对照标准进行了检查，分析汇总结果如下： 总的来说今年我院的申请单和报告单质量较前有明显的提高，这与领导的重视，职能科室的督导检查，各科室的学习和努力分不开，值得肯定和发扬。内外科的申请单整体较好。 其他科室仍然存在一些问题。经过分析存在共性问题汇总如下: 1、申请单 ⑴、申请单的病史、体检及化验结果描述不详细，有的甚至空白。 ⑵、个别申请单有涂改现象。 ⑶、患者年龄有写成的。 ⑷、缺少临床诊断或拟诊。 ⑸、因缺少临床诊断或拟诊断，所以“协诊”或“助诊”亦无