第5组病例介绍.ppt

2016—09—13肝胆胰脾门脉B超检查所见：肝脏形态不规则，表面不光滑，呈“锯齿样”改变，肝实质光点增粗，分布不均匀，肝内可见多个高回声结节，形态欠规则，肝内管系欠清，门静脉主干内径宽约10cm，胆总管上段内径约4mm，中下段显示不清。 胆囊形态爆满，胆囊壁增厚，月15mm，呈“双边影”改变，其内未见明显异常声像。 胰腺形态规则，大小正常，实质回声均匀，主胰管未见明显扩张声像。 脾脏形态饱满，实质回声均匀，厚约44mm。 CDFI：门静脉血流稀疏，肝小静脉未见明显血彩，胆囊、胰腺、脾脏血流分布可，未见明显异常血流信号。 * 腹水难收 TEAM 5 张某某，男，69岁 主诉：腹胀20余天 现病史：患者于2016年8月中旬开始无明显诱因出现腹胀不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无恶寒发热，于8月17日于湘雅二医院门诊就诊，完善相关检查后回岳阳市第二人民医院住院治疗，诊断为“1.肝癌并腹水 2.肝硬化”，予以腹腔置管放液治疗及护肝、护胃、降糖、利尿等支持治疗，患者腹胀减轻。8月28号左右出现脐周阵发性隐痛不适，恶心呕吐，呕吐为胃内容物、厌浊等不适，遂于9月5号来湘雅二医院求治，门诊以“肝癌”收住消化内科。患者起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，小便黄，大便稀，体重下降4kg。 既往史：有“陈旧性肺结核”病史，否认疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病，否认精神病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于湖南省岳阳市，久居本地，否认血吸虫接触史，偶有吸烟喝酒，否认毒物接触史。 婚姻史：1968年结婚，育1子，配偶已去世，子体健。 家族史：否认家族遗传病史。 入院体格检查 T：36.6°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，回答切题。全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，可见肝掌和蜘蛛痣。巩膜中度黄染。左下腹可见一引流管，外有造漏袋包裹，袋内见100ml左右黄色浑浊液体，味臭，穿刺点稍红肿，有少量脓性分泌物形成，上腹压痛无反跳痛及腹肌紧张，肝区轻叩击痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。其余均无异常。 血常规 WBC RBC Hb N% PLT 8月18日 7.93 124↓ 91.9↑ 93↓ 9月3日 （外院） 9.95 122.5↓ 82.65↑ 139 9月5日 10.19↑ 3.36↓ 106↓ 91.9↑ 93↓ 9月8日 11.8↑ 3.35↓ 109↓ 90.7↑ 101 9月12日 11↑ 3.23↓ 105↓ 89.9↑ 52↓ 9月15日 13.51↑ 3.07↓ 100↓ 91.10↑ 33↓ 9月18日 10.34↑ 2.9↓ 95↓ 91.5↑ 40↓ 9月21号 8.08 2.86↓ 92↓ 86.6↑ 45↓ 9月24日 7.11 2.83↓ 93↓ 83.1↑ 45↓ 肝功能 ALT AST TP LDH ALB A/G TBIL DBIL TBA 8月18日 74↑ 70.1↑ 32.4↓ 33↑ 19.1↑ 13.8↑ 9月3日（外院） 69↑ 90↑ 34.3↓ 75.5↑ 61.5↑ 28.7↑ 9月5日 70.3↑ 82.8↑ 64.2↓ 347.8↑ 30.0↓ 203.7↑ 161.2↑ 22.3↑ 9月8日 97.6↑ 108↑ 29.1↓ 0.74↓ 246.2↑ 196.6↑ 38.3↑ 9月12日 104.3↑ 114.6↑ 62.7↓ 0.86↓ 188.3↑ 158.2↑ 40.9↑ 9月15日 75.7↑ 93.2↑ 58.9↓ 428.5↑ 27.9↓ 0.90↓ 187.5↑ 153.7↑ 17.9↑ 9月18日 48.3 63.8↑ 54.7↓ 25.9↓ 0.90↓ 219.1↑ 191.3↑ 24.1↑ 9月21日 46.4 72↑ 56.5↓ 29.1↓ 1.06↓ 284↑ 233.5↑ 56.9↑ 9月24日 36.6 67↑ 60.6↓ 32.8↓ 373.8↑ 287.1↑ 60.5↑ ESR CRP Na Cl Ca 9月5日 34↑ 45.87↑ 127.5↓ 95.9↓ 9月8日 47↑ 51.26↑ 125.6↓ 88.4↓ 1.98↓ 9月12日 60.1↑ 127.5↓ 90.2↓ 1.95↓ 9月15日 56.57↑ 130.8↓ 91.3↓ 1.89↓ 9月18日 131.7↓ 93.7↓ 9月21日 41.73↑ 96.6↓ 9月24日 乙肝 HBsAg+ HBcAb+ HBeAb+ C12 CA-199 CA-125 CEA AFP 256.03↑ 228.12↑ 8.49↑ 2.85 腹水