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附表1：
成安监备﹝ ﹞1— 号
建设项目安全预评价申报表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申请日期
成都市安全生产监督管理局制
年 月 日
填 表 说 明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申请表一式三份，送负责建设项目安全设施“三同时”的安全生产监督管理部门。
5、本申请表封面备案编号（成安监备〔 〕1— 号）由安监部门填写。
建设单位 项目名称 地 址 建设性质 新建□ 改扩建□ 技改□ 迁建□ 创新研制□ 总投资（万 元） 立项审批、核准、备案机关 批文文号 建设单位法定代表人 电 话 建设单位经办人 电 话 安全预评价报告书
编制单位
评价单位资质编号
建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明：
专家评审意见:（见附件）
安 监 部 门 意 见
经办人（签字）： 负责人（签字）：
年 月 日
负责人（签字）： （实施部门盖章）
年 月 日
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