2014青卫质输血字〔〕号附件.docVIP

附件1 青岛市医疗机构输血管理评审（复审）申请表 单位全称 等级 地址 邮编 输血科/血库 负责人姓名 手机 固定电话 办公邮箱 是否已经开展输血治疗 是□ 否□ 是否成立输血科（血库） 成立输血科 是□ 否□ 成立血库 是□ 否□ 年用血量 红细胞类 （U） 血浆类 ( ml) 血小板类 （治疗量） 是否参加过市级及市级以上输血传染指标检测室间质评 2014年 是□否□ _____次 是否参加过市级及市级以上输血相容性检测室间质评 2014年 是□否□ _____次 2015年 是□否□ _____次 2015年 是□否□ _____次 2016年 是□否□ 2016年 是□否□ 医院输血管理委员会或输血领导小组意见 签名 年　　月　　日（单位盖章） 卫计委/局 审核意见 （未参加过输血管理评审或新申请开展输血治疗业务的医疗机构 填写） 年　　月　　日（单位盖章） 附件2 青岛市医疗机构输血管理评审（复审） 工作计划表 区、市卫生计生局名称: 评审（复审）工作联系人： 部门： 联系电话： 分组 日期 第一组(共 家) 第二组（共 家） 上午 下午 上午 下午 上午 下午 评审人员和联系电话 带队（卫计委/局）： 组长： 成员： 带队（卫计委/局）： 组长： 成员： 评审组原则上设置1个组，评审工作一般安排在2-3天内，如遇评审医院较多可适当增加评审组或评审天数，各区、市卫生计生局应与市输血质控中心保持联络，统筹安排。 附件3 青岛市医疗机构输血管理评审（复审）记录表 医院名称： 等级： 发证机构： 初审□复审□ 医院输血科（血库）负责人姓名： 联系电话： 考核 项目 检查发现问题及扣分 得分 第一部分 组织人员管理（30分） 组织 管理 20分 人员与 培训 10分 第二部分 输血科（血库）管理（70分） 房屋 设施 10分 仪器 设备 8分 试剂 耗材 2分 安全与 卫生 8分 输血 检验 10分 血液储存管理12分 信息化 建设 5分 文件 管理 10分 质量控制5分 第三部分 临床输血管理（100分） 临床输血30分 输血相关记录50分 自体 输血 20分 其他检查内容 现场盲样检测情况 提问考试情况 一票否决项 1、输血科（血库）无储血冰箱、冰柜。 是否一票否决 是□ 否□ 2、无输血前检测相关试剂；不开展ABO正反定型、Rh血型和交叉配血。 3、输血前感染性筛查有漏项。 合计 得分 评审 结论 通过□； 不通过□，限期整改（ ）：整改期限 。 评审 专家 签名 评审 日期 注：评审结论标准：复审≥140分、初审≥70分，且无一票否决项为评审通过。 附件4 2016年青岛市医疗机构输血调查表 单位全称（盖章）： 单位地址 邮编 等级 床位数 输血科/血库联系人 联系电话 电子邮箱 输血科/血库房屋面积 工作人员数 是否参加过市级及市级以上输血传染指标检测室间质评 2014年 是□否□ _____次 是否参加过市级及市级以上输血相容性检测室间质评 2014年 是□否□ _____次 2015年 是□否□ _____次 2015年 是□否□ _____次 2016年 是□否□ 2016年 是□否□ 是否已经通过艾滋病筛查实验室的验收 是□ 否□ 艾滋病筛查委托其他机构检测并签订协议 是□ 否□ TMIS与HIS、LIS信息联网情况 完成□ 未完成□ 未完成 原因说明 开展的输血前检测 项