张振忠主任医师分型辨治糖尿病肾病.docVIP

张振忠主任医师分型辨治糖尿病肾病.doc

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张振忠主任医师分型辨治糖尿病肾病   摘要:糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要并发症之一。目前西医治疗多以控制血糖、血压,限制蛋白质摄入,血液透析疗法,肾脏替代,肾脏移植等为主措施。中医药辨治糖尿病肾病、逆转病情,延缓病情发展不失为重要的手段。   关键词:糖尿病肾病;病因病机;分型论治;典型病例   糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要并发症之一。其主要是糖尿肾小球硬化,间歇性蛋白尿,如不及时治疗,则出现持续性蛋白尿,低蛋白血症,氮质血症,继续恶化,使肾功能持续性减退,最终发展为肾功衰竭而死亡。   1病因病机   糖尿病肾病是由糖尿病发展而来。临床以糖尿病症状加蛋白尿和(或)水肿为主要表现。张振忠主任医师(原为业师)认为消渴之病,本系阴虚燥热,若迁延日久,治不得法,或失治误治,则阴津愈耗,阴伤耗气,阴损及阳,加之引动固邪而致气阴两虚、脾肾不足、瘀浊阻滞、水湿浊毒泛滥,转为气机逆乱之关格、水肿、 尿浊 、肾衰等。就其具体证候与病机来讲,糖尿病本身是气阴两虚为主,而糖尿病肾病是糖尿病因失治、误治而产生的病程较长,为一组慢性病过程。久病络瘀,故瘀血证与糖尿病肾病发症病有密切的关系。津血同源,血瘀之后,津液运行不畅而生痰,痰病及血,血病及痰,痰瘀互结,络脉不畅,伤气耗阴,气阴两虚,瘀易生痰,致使脾肾等脏腑虚损,脾肾两虚是易感因素,痰瘀肾络、凝滞脉道;脾虚生痰,痰湿阻肺,脉道痰阻血瘀。然先天不足,肾元亏虚,固邪内伏是内因,易感因素是外因,内外因合而为患,使痰浊瘀血交结,阻于肾络,而发为糖尿病肾病。然气属阳,痰与血同属阴,易于胶结凝固,气滞则血瘀痰浊互结,气虚则血涩而成痰。由此观之,张振忠主任医师认为糖尿病肾病的基本病机:气阴两虚,肝肾两虚,脾肾不足,阴阳两亏为本,瘀浊阻滞为标。   2分型论治   2.1肝肾阴虚 尿微量白蛋白升高,尿常规蛋白(-)。临床多表现为:尿频量多,尿液混浊,腰膝酸软无力,头晕耳鸣,多梦,舌红苔薄,脉细数。治法:补益肝肾。方药:熟地黄20g,山药30g,茯苓15g,山茱萸10g,枸杞子12g,菟丝子10g,五味子9g,丹参30g,赤白芍各15g,当归10g,泽泻15g。阴虚火旺,潮热盗汗,加生龙牡各30g(先煎),知母12g,黄柏10g;尿频急者加白茅根30g,连翘24g;头晕耳鸣加天麻18g,菊花15g,钩藤12g(后下)。   2.2气阴两虚 尿常规蛋白阳性,血肌肝、尿素氮正常。临床多见口渴多饮,多汗,形体消瘦,倦怠乏力,心慌气短,头晕目眩,小便频数,舌边尖红,苔薄白,脉细数无力。治法:益气养阴清热。方药:黄芪40g,太子参20g,天麦冬各9g,五味子9g,生熟地各15g,玄参30g,知母12g,山药30g,天花粉30g,赤白芍各15g。若口渴甚者,加生石膏15g(先煎);腰膝酸软者,加杜仲30g,牛膝12g,五心烦热者,加胡黄连10g,焦栀子8g。   2.3中晚期 脾肾两亏 临床糖尿病肾病期,尿常规蛋白持续阳性,血肌酐、尿素氮升高,氮质血症。临床多见:腰膝酸软,乏力,夜尿多,纳差腹胀,舌淡暗苔薄白或腻,脉沉细无力。治法:健脾固肾。药用黄芪40g,党参15g,白术15g,葛根18g,玄参15g,菟丝子15g,益母草15g,茯苓15g,赤白芍各15g,熟军15g(后下),槐花炭15g,地龙15g,车前子15g。恶寒者,加淫羊藿15g,补骨脂10g,桂枝9g;肢体麻木、酸痛者,加蜈蚣2条,鸡血藤30g;若恶心呕吐,加吴茱萸10g,法半夏15g。   2.4晚期 阴阳两亏 尿常规蛋白量增多,血肌酐、尿素氮明显升高,肾功能衰竭期。多表现为:面色暗滞,畏寒肢冷,腰膝酸软,面足微肿,舌暗淡,苔薄白,脉沉细。方药:黑附子10g(先煎),肉桂4g,山药15g,山茱萸9g,生熟地各15g,丹参30g,川芎10g,泽泻15g,熟军15g(后下),槐花炭15g。水肿甚者,加葶苈子12g,车前子12g,猪苓20g;若恶寒甚,加淫羊藿15g,菟丝子15g。   2.5终末期 阳虚水泛 全身浮肿,高血压,尿毒症。临床多见:面浮身肿,腰以下为甚,头晕心悸气促,腰部冷痛,小便短少,神疲怯寒,口淡不渴,舌质淡胖,苔白,脉沉细弱。治法:温肾健脾,化气行水。方药:黑附子15g(先煎),白术15g,茯苓15g,干姜10g,淫羊藿15g,杜仲炭20g,赤白芍各24g,桂枝9g,益母草15g,党参18g,生龙牡各30g(先煎),丹参30g。若腹胀恶心、呕吐,加法半夏15g,砂仁10g,生姜15g,吴茱萸10g;若伴头痛、嗜睡、烦躁不安,加石菖蒲10g,焦栀子10g,竹茹15g。   3典型病例   欧阳某,男,81岁,糖尿病史30余年,于2006年7月查尿常规:蛋白(+),血尿素氮:11.3 mmol/L,肌酐:156 u

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