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5
医院感染暴发
的报告与处置原则
1
医院感染暴发
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中,短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。
其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源(同种医疗护理操作, 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品,使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者,同种 微生物感染怀疑同一来源等)。
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?
2
医院感染
医院感染的主要对象
病人
医院工作人员 学生
探视者
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?
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3
感染
传染病
医院感染
4
医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
5
三个环节
易感人群
传播途径
易感人群
易感人群
传播途径
感染源
传播途径
感染源
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
感染源
传播途径
易感人群
易感人群
传播途径
感染源
6
医院感染的传播链
医院感染暴发
最新报道
汕头产妇术后感染事件
2010年1月多家媒体报
道:
?
2009年8月底至11月下
旬,汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院发生了多名产妇 接受剖腹产手术后非结核 分枝杆菌感染事件,受感
染者至少达18人。
谷饶镇华侨医院张泽民院 长表示,同一时间段所做 的剖腹手术是30多例,切 口感染率在50%左右。
–
–
7
汕头产妇医院感染事件
12月22日,培养结果确定为非 结核分枝杆菌感染。随即这一 情况又被逐级汇报给广东省卫 生厅、国家卫生部。期间,汕 头市疾控中心也来到谷饶医院 进行了调查。
与此同时,谷饶医院停止了所 有外科手术。患者们按病情轻 重分别就诊。
病情最严重的刘芳被送往汕头 市中心医院,郑丽等十人被送 往汕头市潮阳区大峰医院,另 有陈玲等八人就在谷饶医院进 行治疗。
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?
?
8
汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理
2010年2月4日,潮阳区卫生局对谷饶镇华
侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、
记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分,对院长、分管副院长的处分按规定上
报区纪委监察局审理决定。
继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
?
?
9
汕头产妇医院感染事件
广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所 做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18
?
名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治 不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。
调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问 题,感染原因是综合性因素。
?
目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任
?
人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记 大过,科室主任和护士长撤职。
有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合 预计需要3—6个月。
来源: 南方日报
?
10
我国重大医院感染暴发事件举例
——1991年11月,某医院发生新生儿鼠
伤寒沙门氏菌暴发流行,55人发病,23名死 亡;
—— 1992年9月,某医院发生志贺氏痢 疾杆菌暴发,26人感染,10名死亡;
——
1993年3月,某市医院14名新生儿
柯萨奇B型病毒感染,10名死亡;
11
我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年,沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型 病毒感染,15名死亡;
—— 1998年,深圳市妇儿医院发生166名住院病人手 术切口的龟型分支杆菌感染。
2001年,某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯
——
氏杆菌血液感染。
—— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌 感染。
——2005年“宿州眼球事件”
—— 2006年“欣弗”事件
——2008年医院感染“西安事件”
——2009年天津市蓟县
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