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机动车环保定期检验 申 请 书 机构名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国环境保护部制 表1 机构基本情况 检验机构地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 组织机构代码 经济类型 固定资产（万元） 注册资金（万元） 成立时间 法 人 电 话 邮政编码 检验场地地址 省 市（地） 区（县） 乡（镇） 路（街道） 号 场地面积 检验场地联系人 电 话 邮政编码 申请机构类别 A类□B类□ B类升A类□ 申请检验服务区域 申请 委托 业务 范围 序号 检测内容 标准编号 检测线数量 表2 职工概况 职工总数 （人） 考核合格人数 （人） 高级工程师人数 （人） 工程师人数 （人） 助理工程师人数 （人） 技术员人数 （人） 技术负责人 质量负责人 序号 姓 名 性别 年龄 文化 程度 职务 /职称 所学专业 所在部门 岗 位 岗位考核 证书编号 备注 表3 主要环保检测设备及标准物质配置概况 序号 检测项目 检测设备/标准 物质名称 型号 /规格 技术指标 制造单位 检定单位 检定 周期 检定有效 日 期 编号 使用地点 备 注 测量范围 精确度 说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。 表4 环保部门评审意见 城市 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 省级 环保 部门 意见 单位盖章 年 月 日 说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。