重症恶性疟诊断和治疗-2011.ppt

重症恶性疟的抢救和治疗 1、WHO对重症疟疾定义: 血中查见疟原虫 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项 脑型疟 严重贫血 休克 酸中毒 急性肺水肿 呼吸衰竭 多脏器功能衰竭 （1）高热拌神经系统症状 常见持续高热，热型常不典型 非典型临床症状 （2）高原虫密度血症 原虫密度常10% 外周血发现晚期滋养体和裂殖体 4、重症疟疾主要并发症 （1）抽搐 成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部损害，预后较差 脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现，其中尤以脑干受损最为凶险 （2）贫血 严重贫血病人往往预后不良 红细胞100万/μl时，可能立即危及生命 （3）代谢性酸中毒和低血糖 代谢性酸中毒和低血糖常见于高密度原虫血症的脑型疟病人 与原虫代谢有关 可能与组织缺氧和无氧代谢有关 还可能与原虫消耗葡萄糖有关 （4）肝、肾功能损害 在严重感染的脑型疟病人中，肝肾功能损害比较常见 血肌酐265μmol/L 血清总胆红素171μmol/L （5）脑组织受损临床表现 脑水肿临床表现 脑干损害 中枢性呼吸衰竭 脑脊液压力升高 脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高 5、甘肃省武威市输入疟疾诊疗教训 入院前情况 男性，42岁，08年12月25日自安哥拉回国（劳务1年），09年1月2日发病 1月4日就诊于大靖镇医院，对症治疗无效，1月5日出现抽搐昏迷 1月5日11:50pm以“昏迷原因待查 肝性脑病？”收住武威市医院。 入院检查 1月6日8Am追问病史，发现自安哥拉返回10余天，不排外“恶性疟疾” 10Am急诊行骨穿骨髓细胞学检查，并检出疟原虫 辅助检查 辅助检查 辅助检查 临床诊断 1.脑型疟疾 2.急性肾功能衰竭（肝？） 3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4.高钾血症 5.低钠血症 临床治疗 插管呼吸机辅助和血液透析，透析20分钟后，患者血压80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并骤停,停止除水 静脉注射肾上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下机回病房继续抢救 4pm找到并给蒿甲醚 160mg im ，5pm再次心跳停止，血压测不到，经抢救无效于6:15pm死亡。 由于重症疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救 治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的原则 病因治疗 选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫 对症治疗 针对各种症状和并发症的治疗措施 必要的支持疗法 保持酸硷平衡 改善微循环 （1）病因治疗药物的选择 首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂 没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻饲给药 也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他抗疟药进行抢救 成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续7d，首剂加倍 （病情危重时，每4-6h静脉注射60mg） 静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生理盐水，混匀后缓慢静脉注射 成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍； （病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg） 采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时，当病人病情改善并能口服抗疟药时，建议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂 单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程。 （4）对症治疗措施 高热 采用有效的解热药物，如安乃近肌注等 病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌注，同时采用物理降温，尽可能使体温降至38℃以下 抽搐 采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或氯丙嗪100mg肌注等 注1、应注意脑水肿、脑干损害的病理改变 2、儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着体温下降而逐步控制 贫血 当红细胞数低于200万/μl时，应考虑少量输新鲜全血 当红细胞数低于100万/μl时，应立即输血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根据病情而定 　 酸中毒 脑型疟病人酸中毒会变得更加严重 常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据检验结果再以补充 　 低血糖 脑型疟病人出现低血糖得不到及时纠正，病人会骤然死亡，应给予葡萄糖水输液 肝、肾功能严重损害 是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的并发症 出现无尿型肾衰应连续48h不间断的透析 脑水肿 当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂 一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1~2g/kg 肾功能正常者可用速尿脱水 脑干损害 脑干损害是最严重的并发症之一 脑干损害治疗难度较大 可尝试原虫裂殖体期前给予抗疟治疗 需要丰富临床经验和专业知识，不易掌握 呼吸衰竭 多见于脑型疟中枢神经受损者 脑型疟中最凶险的并发症之一 按急性呼吸衰竭处理 Thank you * * 高 琪 博士江苏省寄生虫病防治研究所 2、重症疟疾包括： 3、重症疟疾常见临床症状 6、重症