宫内节育放置知情同意书.docVIP

编 号: 门诊号: 宫内节育放置知情同意书 经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。 通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。 放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。我也了解到，万一发生意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 结合本人情况，同意放置宫内节育器手术。 受术者（或家属）签名：_________ 医生签名:_______ 日期______年___月______日 日期______年___月______日 放置编号: 门诊号: 高危标记： 宫 内 节 育 器 放 置 手 术 前 记 录 表 姓 名: 年 龄: 职业: 初诊日期: 邮政编码: 配偶姓名: 住址: 主诉: 月经史::初潮年龄 经期/周期 经量 痛经:无、有 未次月经 年 月 日 婚育史：未婚 已婚 孕次 产次 末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否 引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法： 避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 禁忌症：无、有（严重急、慢性疾病、宫外孕史、葡萄胎史、生殖道炎症、畸形、肿瘤、月经过多等） 体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 mmHg 心肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 大小 软硬度 活动度 附件 化验检查：血常规 清洁度 滴虫 念珠菌 妊娠试验 其它 辅助检查： 诊断： 处理： 备注： 医生签名： 年 月 日 放置编号: 门 诊 号: 高危标记： 光山县计划生育指导站 宫内节育器放置手术记录 姓名 年龄 手术日期 体温 OC 放置时期：月经净后 天、人流吸宫后、钳刮后、中引清宫术后、阴道分娩时、剖腹产时、产后 天 （恶露净、未净）、哺乳闭经：否、是（ 个月）、其它详述： 手术情况：子宫 位 宫腔： 术前： cm 术后 cm 宫颈 ： 未扩 扩张自 号至 号 手术：顺利 困难（详述）： 出血：有、无 腹痛：无、轻、中、重 宫内节育器种类:Tcu280A、Tcu22C、母体乐375、活性r型、 带铜宫型I UD、宫药铜、活性环165、吉妮、其它 宫内节育器：产地： 型号： 尾丝：无、有（ .cm） 预计可存放年限： 术中特殊情况： 术中有药： 术后处理： 告知术后注意事项： 1、休假 天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房和盆浴，保持外阴清洁。 2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。经期大便后防脱落，有尾丝者不用阴道棉塞。 3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。 手术者： 年 月 日 编 号： 门诊号： 宫内节育器放置手术后随访记录 姓名： 年龄 住址 联系电话 第一次随访日期 年 月 日 末次月经 年 月 日 主诉： 妇科检查： 辅助检查： B超： 其它： 处理：