心房纤颤病因误区改课件.ppt

心房颤动病因诊断的误区 辽宁医学院附属第一医院 心内科 心房颤动( 房颤) 是临床最常见的快速性心律失常，治疗原则之一是针对病因治疗，但房颤病因复杂。在病因诊断中存在一定误区 病因诊断过程中易想到的病因包括： （1）房颤的急性病因：过量饮酒、急性心肌炎、 外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺病疾病及甲状腺机能亢进等 （2）伴相关的心血管疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病等 （3）不伴相关疾病的房颤 ：年轻房颤患（小于60岁）者，无心肺疾病的临床或超声心动图证据。称为孤立性（特发性）心房颤动 误区1 老年房颤误诊为冠心病 房颤患病率随年龄而增加 房颤发生率0.77% 房颤患病率50-59岁人群0.5% 80岁以上8% 近年来，随着心电标测技术的发展及遗传学的发展，房颤电生理机制的研究不断深入，发现“某些孤立性房颤”是有原因的，有些目前通过射频消融术可以根治 由于房室折返性心动过速等可以引起房颤，房颤成为持续性的时候有时可掩盖前期存在的心律失常，而消除这些合并的心律失常，房颤可能就不再发作 预激综合征并发AF 预激综合征患者AF的发生率高达11％～39％，明显高出正常人群，随着导管射频消融术的广泛开展，现已证实成功消融旁路后AF的发生率下降了91％ (Josephson，2002 )，提示预激综合征患者AF发生率较高的原因与旁路的存在密切相关 预激综合征并发AF心电图 根据旁路与正路前传功能的强弱，将预激综合征并发AF患者ECG表现分为3种类型： ①旁路前传优势型： 主要见于旁路前传功能强的显性预激综合征患者，也见于不适当使用适用房室结抑制剂( 如洋地黄制剂或钙通道阻滞剂) 使AVN—HPS前传“封闭”，AF仅能或主要经旁路前传至心室 常见于隐性预激综合征患者。由于房室旁路前传功能差( 间歇性预激综合征)，AF主要经AVN-HPS前传。ECG表现与一般的AF类似，QRS波群以正常形态为主，偶有旁路前传引起的部分性或完全性预激QRS波群 该型ECG的表现介于上述两型之间，AF经旁路和AVN—HPS前传，心室率不规则，心率达150～200次／min ，可见完全预激性、部分预激性和正常QRS波群 表1 预激综合症伴房颤与房颤伴室内差异传导鉴别 表2 预激综合症伴房颤与房颤伴室速鉴别 预激伴房颤治疗 射频消融房室旁道是根治预激伴房颤最有效的方法，其手术成功率达95%以上。虽然这一治疗措施并不针对房颤本身，但大多数病人房室旁道被阻断后不再发生房颤 2、忽略家族性房颤 是一种原发性心电疾病，目前利用基因芯片技术，发现大约100个基因与房颤的激发和持续及心房重构的病理生理有关。故将其归入机制不明的房颤已显不妥 明确责任基因、探究突变基因功能将有助于提高我们对房颤发病机制的认识，更有利于指导我们对疾病的治疗 2、家族性房颤 家族性房颤主要为编码心肌细胞不同电生理特性的钾离子通道基因，包括 KCNQ1、KCNE家族、KCNJ2、KCNH2以及KCNJ5基因的变异 同时，还发现钠通道基因SCN5A 钙离子释放钙通道RyR2基因变异也与房颤的发生有一定的因果关系。这些研究结果初步揭示了遗传因素在房颤病因学中的重要作用 某些阵发性房颤的患者存在肺静脉或其他部位快速发放的冲动，这些患者也常无器质性心脏病，可误诊为特发房颤。因一个病人可同时出现房性早搏( 房早)、房性心动过速( 房速)、心房扑动和房颤，误诊为紊乱性房律。目前这类病人通过射频消融术可以根治，应加强局灶消融后房颤的识别 射频消融术可根治房颤——肺静脉局灶性房颤 肺静脉解剖特点 肺静脉肌袖，上肺静脉肌袖发达 心肌细胞排列方向紊乱，存在P样细胞 肺静脉局灶性房颤 1996年，肺静脉参与房颤（Haissaguerre等） 45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现频发房早，可触发房颤 房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近 射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失 肺静脉与心房颤动 1999年，肺静脉高发异位兴奋灶（多家实验室） 肺静脉与心房颤动 自律性增高、触发活动及微折返机制 1980年，肺静脉心肌细胞起搏样电位（Cheung） 2000年，肺静脉肌袖存在早期后除极，引起快速不规则电活动（Chen） 肺静脉与房颤 肺静脉内颤动样电活动参与房颤 肺静脉与房颤 房袖电连接类型单束状、多束状、片状、环状、无电连接 射频消融术可根治房颤—肺静脉局灶性房颤体表心电图特征 ①常由短联律间期的房早所诱发，表现为“ P’onT ”现象，由于房早联律间期短，易出现P’R间期延长、 P’波不下传、室内差异性传导等现象