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表3 血站执业登记/再次执业登记 申请书 申请单位： 申请日期： 年 月 日 填表说明： 应使用黑色签字笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。页数不够时可加附页（A4纸），但须连同正页编“第 页，共 页”。在选择“□”内打“√”表示确认，其他标记或符号无效。本申请书未经法定代表人/被授权人签名和申请盖章无效。 单位盖章 年 月 日 二．申请类型及证书状况 □ 执业登记 □ 再次执业登记 原执业许可证(采供血许可证)号码： 颁发日期： 年 月 日 有效截止日期： 年 月 日  三．申请血站基本信息 （一）、科室设置 专业科室设置及其功能（包括业务、质量管理部门） 序号 专业科室名称 功能 注：此页不够可加页 （二）、人员配置 1.人员配置概况 1.1 站级领导人数（行政、党务）： 人，其中： 站长、副站长共 人；