儿童血液操作课件.pptVIP

儿童血液/肿瘤科常见操作 四川大学华西第二医院儿童血液/肿瘤科 周晨燕 骨髓穿刺 适应证 各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访 不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量或形态的异常 不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养 寻找寄生虫感染证据 骨髓穿刺 禁忌证 血友病患者 其它严重出凝血障碍性疾病患者 骨髓穿刺 穿刺部位 髂前上棘 髂后上棘 胫骨 棘突 胸骨 骨髓穿刺 体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位 髂后上棘穿刺取俯卧位或侧卧位 棘突穿刺取坐位或侧卧位 骨髓穿刺 用骨穿包进行穿刺 一次性空针穿刺 骨髓穿刺 骨穿包穿刺步骤 常规消毒皮肤 戴无菌手套、铺消毒洞巾 2％利多卡因局部浸润麻醉直至骨膜 骨髓穿刺 穿刺要领：髂前上棘穿刺 左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧 右手持针在髂前上棘后1 cm处刺入，方向和患者头部成约45度角 穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质 感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示己进入骨髓腔 接上注射器，迅速抽出骨髓液约0.2-1.0ml，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片3-4张送检 如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2—3 ml注入培养液内 退出穿刺针后，用无菌纱布压迫局部3-5秒，胶布固定 骨髓穿刺 穿刺要领 髂后上棘穿刺：在髂后上棘下约1 cm处刺入，进针方向稍向外倾，手法与髂前上棘穿刺相似 胸骨穿刺：平第2-3肋间的胸骨部位，左手固定胸骨，右手持穿刺针沿中线稍旋转刺入，针头向患者头部，与胸骨成45-60度角 棘突穿刺：左侧屈曲卧位，以L3（或L4、5）棘突处为穿刺点，垂直进针 骨髓穿刺 注意事项 术前、术后沟通 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断 胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板 抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少 骨髓液抽取后应立即涂片 多次干抽时应进行骨髓活检 骨髓穿刺 穿刺失败的原因 骨髓穿刺 针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞 进针太深或太浅 进针部位有误 骨髓干抽 腰椎穿刺（鞘内注射） 适应证 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 脑血管意外的诊断与鉴别诊断 肿瘤性疾病的诊断与治疗 腰椎穿刺（鞘内注射） 禁忌证 颅内压升高患者，如颅内占位、脑积水 有早期脑疝征象 休克、衰竭或濒危病人 局部皮肤(穿刺部位附近)有炎症者 腰椎穿刺（鞘内注射） 穿刺部位 婴幼儿：第4-5腰椎间隙（两侧髂嵴最高点的连线与脊柱交点即为第四腰椎棘突） 年长儿：第3-4腰椎间隙 首次穿刺失败后，可再选择上一腰椎间隙穿刺 腰椎穿刺（鞘内注射） 体位 新生儿和小婴儿：卧在检查台上，背与台面垂直，助手立在患儿面侧，一手按其枕部和颈后，一手绕过其腘窝，使其脊柱前屈 年长儿：取侧卧位，背与操作台缘在一平面，颈与两腿尽量屈曲，助手面向患儿，一臂从其颈后绕过，另一手拉住患儿伸到膝后的右手，坐臂按其臀部，使其脊柱前屈，椎间隙增大 腰椎穿刺（鞘内注射） 腰穿体位 腰椎穿刺（鞘内注射） 穿刺步骤 局部皮肤消毒 戴无菌手套 铺盖消毒洞巾 在穿刺部位注射1%普鲁卡因（或2%利多卡因）作局部浸润麻醉到棘突间组织 腰椎穿刺（鞘内注射） 穿刺步骤 以左手食指和中指将穿刺部位皮肤绷紧，右手持腰穿针（针头斜口向上）在穿刺点垂直刺入。到皮下后针头稍指向患儿的头端，徐徐推进，当感到进针阻力突然消失时，可缓缓拔出针芯观察有无脑脊液流出 如穿刺不成功，可将针退至皮下，再改变方向刺入，若仍失败，可在上一椎间隙重做 腰椎穿刺（鞘内注射） 穿刺步骤 如需鞘内注射，放出等量脑脊液后给予等量容积的药物注入 术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，紧压穿刺部位皮肤，胶布固定。 术后去枕仰卧4—6h 腰椎穿刺（鞘内注射） 注意事项 助手不要将患儿的头压得过低（特别是有心脏病或呼吸道疾病患儿），以免因穿刺时间过长而导致机械性窒息通气受限，引起心跳呼吸骤停 患有血友病及其他凝血机制障碍性疾病或口服抗凝剂患儿，应先做处理后才能进行腰穿 腰椎穿刺（鞘内注射） 注意事项 年长儿可发生腰穿后头痛（可长达3天），应嘱患儿平卧，摄入适量盐水，必要时给予镇静剂 严格无菌操作，避免引起微血管损伤 穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入 腰椎穿刺（鞘内注射） 注意事项——颅内压增高患儿 操作前给适量镇静和甘露醇 选择细的腰穿针 并准备好心肺复苏装置 如脑脊液流出速度过快，宜针芯末端堵住部分针孔 如有脑疝迹象，立即由穿刺针内向椎管内推进2ml生理盐水，或快速静脉滴注适量20%甘露醇 穿刺后密观察 腰椎穿刺（鞘内注射） 腰椎穿刺（鞘内注射