2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表.docVIP

调查问卷 核查表一 居民健康档案核查表 说明： 随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规 范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 1.2 档案编号 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健