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保定恒兴中西医结合医院 入 院 记 录 科别：神经外科 区 床 病案号 姓 名 职 业 性 别 入院日期 年 龄 记录日期 民 族 发病节气 婚姻情况 病史陈述者 出 生 地 主诉： 现病史： 及 既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史： 体 格 检 查 T: ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： / mmHg 浅昏迷状态，不能言语，发育正常，营养中等，查体不合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜无苍白、黄染及出血 点；周身浅表淋巴结无肿大及触痛；头颅查体详见专科查体；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张； 胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，呼吸动度一致，触觉语颤正常，叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音； 心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动 保定恒兴中西医结合医院 病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号 波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常；肛门及外生殖器未见异常；四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运 正常；神经系统查体见专科查体。 专科查体：浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹 对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形， 直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及 溢血溢液，听力不能测。鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。双侧鼻唇沟对称，口角不偏，示 齿不能查，张口及伸舌不合作。颈软无抵抗。左侧肢体刺痛定位，肌力不能查，肌张力正常，右侧肢体刺痛可见过伸强 直，肌张力低，肌力不能查，各腱反射存在，皮肤感觉不能查，右侧巴氏征阳性。 辅 助 检 查 头颅CT提示左侧基底节区脑出血，左侧脑室受压变形，中线结构向右移位。 出院诊断： 初步诊断： 1.左侧基底节区脑出血 2.高血压病3级 极高危组 3.吸入性肺炎 医师签名：邸运涛 2012-11-01 保定恒兴中西医结合医院 病 历 记 录 姓名 性别 年龄 科别 区 床 病案号 首 次 病 程 记 录 2012-11-02 14:30 患者李某某，男性，65岁，农民，系河北省保定市新市区*******村人。主因突发意识不清1小时于2012-11-02 11:30急诊收入院。病例特点：1.患者65岁男性；2.既往高血压病史数年，无药物过敏史；3.简要