医技科室医疗质量检查标准.doc

医院医技科室医疗质量考核细则说明 一、目的：贯彻落实省、市“两好一满意”活动要求，深入开展医院管理年及平安医院建设，落实各项医疗质量管理制度，不断提高医院管理水平，迎接省三级医院评审。 二、参考依据：按照“两好一满意”活动第二阶段要求，依据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、省卫生厅《全省卫生系统开展“两好一满意”活动排查梳理阶段工作方案》（鲁卫办发[2008]17号）、《省综合医院评价标准实施细则》、市卫生局《关于进一步开展便民惠民医疗服务工作的意见》（济卫医[2008]）6号）、《市第一人民医院“两好一满意”活动方案》、《市第一人民医院工作人员行为规范》等有关规定，对《市第一人民医院医疗质量考核细则》进行修订。 三、主要内容包括科室管理、工作质量、服务质量、质量与效率指标两部分，具体如下： （一））） 检查要素 检 查 标 准 标分 扣 分 方 法 得分 科室管理100 1、科室管理 科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化） 80 科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有一项不符合要求扣5分 2、人员资质 员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证 10 一人不符合要求扣5分 3、业务学习 科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料 10 查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分，回答不全扣1分 工作质量500 4、技术操作符合规范 （1）有技术操作规范 20 无规范不得分 （2）有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录 30 查科主任手册，记录不全扣1分 （3）落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录 50 无随访记录不得分记录不全扣1分 5、各类医学影像资料质量符合要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。 （1）有图像资料保存制度，资料保存完整，有使用流程与质量失控处理改进措施 50 一项达不到要求扣5分 （2）诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。急诊报告时间≤30分钟，平诊≤12小时 50 抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分 （3）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度 50 一项制度不落实扣5分 5、工作人员、病人防护设备 放射科设备齐全、保存完好，设备数量满足工作需要，要及时提醒患者穿戴防护设备。 50 一项达不到要求扣5分 6、管理制度执行 （1）读片制度 (2)对照制度 (3)病例讨论制度 （4）交接班制度 （1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告 （2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次 （3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。 （4）应有交接班登记 100 无读片记录，每日次扣5分（周1-5） 每项无对照分析记录扣5分 缺疑难读片分析记录扣5分，资料不全扣5分 交接不全扣5分 7、室内质控 诊断质量 报告时间 （1）机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要记录造影剂名称、剂量 （2）报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。 （3）出报告时间要求：X线急诊病人30分钟、一般病人2小时，疑难病例讨论后出结果 100 查维修保养记录；不符合或每张扣5分 抽查归档病历中，一张不符合要求扣2分 通过访谈病人，观察报告出具时间，不按时报告每例次扣10分 服务质量200 8服务质量 态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医安办登记） 100 投诉每例次扣5分，参考《门诊服务质量检查标准》 9医疗安全 工作过程无差错，发现差错要及时整改， 影像资料保存完整，无资料遗失 发生停电、病人病情变化要及时处理 100 查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严重后果的扣10分 遗失一次扣10分 考核指标200 10质量指标 （1）报告单书写合格率≥99％ （2）ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％ 50 每项低1个百分点扣5分 11 效率指标 急诊CT、MRI检查1h出结果，急