医疗保险监督方面的问答.doc

医疗保险监督处常见问题及答复 问：请问医疗保险参保人哪些行为属于违规行为？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，一、本人的医疗保险证件转借给他人使用的；二、持他人的医疗保险证件冒名就医的；三、私自伪造、涂改处方或费用单据而多报冒领的。均属于违规行为。 希望我们的答复您能满意。 问：我想了解下参保人如果骗取了基本医疗保险金，你们怎样处 理？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，参保人将本人医疗证件转借他人使用或冒名就医购药，伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费的，有人社部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款。情节严重的，人社部门可暂停其享受基本医疗保险待遇6至12个月。 希望我们的答复您能满意。 问：我是一位参保职工，是否可以持医院处方到定点药店购药？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 医保相关政策规定，参保人在定点医疗机构就医、购药并可持处方到定点药店购药，这一方面是为了方便广大患者就医，同时也是为了打破垄断，建立药品流通的竞争机制，以利于提高药品质量和改善医疗服务态度，引导合理诊治、合理用药，达到控制医疗费用不合理增长的目的（但不包括门规，因为门规是特殊管理）。 希望我们的答复您能满意。 问：为什么不能用自己医保卡上的钱到医保定点药店购买生活用 品？自己的钱不能自由支配吗？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，参保人的个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分，个人账户金和医疗保险统筹基金，称为医疗保险基金。按照规定，参保人门诊、住院的个人自付部分和定点零售药店的购药费用，可以用个人账户金支付，个人账户不足时现金支付。因此，医保卡上的资金，也是医保基金的一部分，只能用于医疗消费，不能购买生活用品。希望广大参保人增加储蓄意识，做好健康储备！ 希望我们的答复您能满意。 问：我上次因肝癌住院时，做了伽马刀治疗，结账时发现这个项 目需要自费，而我一个朋友因脑瘤住院用伽马刀治疗却是报销的，这是怎么回事？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据济南市城镇职工基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自负比例，立体定向放射装置（γ-刀、χ-刀）（限于中枢神经系统疾病治疗），个人自负40%。肝癌不属于中枢神经系统疾病，因此肝癌的γ-刀治疗是需要自费的。 希望我们的答复您能满意。 问：我是一名肾衰患者，需要进行肾移植治疗，我想问下肾移植 的费用是否可以医保报销？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 肾脏移植手术在医保的诊疗项目目录内，按医保相关政策纳入医保医疗保险支付范围，但肾源需要自费。 希望我们的答复您能满意。 问：我需要做肾移植手术，父亲为我捐献肾脏，请问他的住院费 用是否可以医保报销？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 您父亲是参保人员的话，可以。根据规定，肾移植肾源供者的住院费用，视同为普通住院费用，可以按照医保政策给予报销。 希望我们的答复您能满意。 问：我的孩子先天唇裂，在医院进行了唇裂手术，但医院让我们 自费，这样合理吗？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录，各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等医保均不予支付费用，因此，唇裂手术需要自费。 希望我们的答复您能满意。 问：我是一名要换人工关节的住院病人，听大夫说，国产的和进 口的关节的报销比例是不一样的，能告诉我比例吗？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 根据医保政策规定，高于100元以上的医用耗材，国产的自付比例为15%，进口的自付比例为40%。 希望我们的答复您能满意。 问：上次父亲突发心梗，我们叫了120救护车，后来父亲住院， 最后结账的时候， 发现救护车上的心电图、药品等费用都是报销的，但是救护车费自费，请问这样符合规定吗？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 是这样的，根据山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围，救护车费属于基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目。因此您父亲的救护车费是需要自费的。 希望我们的答复您能满意。 问：住院期间病房里的空调、电视费用可以通过医保报销吗？ 答：您好，首先感谢您对医保工作的关心和支持。 医院可以收取空调、电视等的使用费用，根据山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围，空调费、电视费、取暖费、电话费、电炉费、微波炉费、电冰箱费等都是基本医疗保险基金不予支付的范围，因此需要自费。 希望我们