卫生部第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

附件2 技术编号□□　□□ □□ □□□□ 卫生部第三类医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二○○九年五月 填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构医学伦理审查报告 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 与本技术相关的管理制度和质量保障措施 与本技术相关的《知情同意书》模版 开展本技术的风险评估与应急预案 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　　　 医院等级 　　　级　　　等 其它：　　　　　 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责