泉州市保障性住房申请表.doc

受理编号： 轮 候 号： 受理时间： 泉 州 市 保 障 性 住 房 申 请 表 申 请 人： 身份证号码： 户籍所在社区： 区 街道 社区 联系电话： 泉州市住房和城乡建设局 制 填表说明 一、本表为泉州中心市区申请保障性住房的家庭填写的专用申请表，申请家庭的户籍条件、家庭人均住房面积、家庭收入和资产总额应符合泉州市保障性住房的准入标准，由申请人按要求如实填写。 二、封面中受理编号、轮候号由工作人员统一填写，不需申请家庭填写。 三、申请提交申请表时须一并提交以下材料： 1、按要求填写的《泉州市保障性住房申请表》一式四份； 2、户口簿、家庭成员身份证明、婚姻证明（未婚证明、结婚证、离婚证、离婚判决、调解书等）核原件收复印件一式四份； 3、住房情况证明：由房屋登记部门出具的申请人及其共同提出申请的家庭成员在本市的住房情况证明（非本市人员还须提供所在地房屋登记部门出具的住房情况证明）； 4、申请人及其共同提出申请的家庭成员所在单位（无工作单位的，由实际居住地社区居委会）出具的上年度收入证明。（统一格式的收入证明可向社区领取或到泉州市住房和城乡建设局网上下载）； 5、非本市中心市区城镇居民户籍家庭提交申请人及共同申请家庭成员在本市的《居住证》、缴纳社保证明材料； 6、符合优先配售（租）条件的相关证明材料。 四、本《申请表》社区、街道、区民政、区住建部门各存一份。 诚信承诺及授权声明 为申请住房保障，特申报中低收入家庭认定。现就有关事项作出如下声明、承诺： 一、本人已知晓我市申请保障性住房的政策，本人及全体共同申请人愿意遵守国家省和我市保障性住房建设和管理相关规定，现申请住房保障，我们已如实填写和申报有关材料，保证提供的所有材料真实有效。若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房和资产状况及伪造相关证明等情况，同意按照有关的管理规定取消申请资格，并接受行政乃至刑事的处罚；若已配租配售保障性住房，同意退回已配租配售的保障性住房；若构成犯罪，愿意接受刑事处罚。 二、本人授权并自愿接受、配合中低收入家庭认定管理审批机关对本人及共同申请人的收入和财产等经济状况信息进行核查，包括入户调查、到有关部门进行核查和信息比对。同意按中低收入家庭认定办法规定进行民主评议和张榜公式。 三、当家庭人口、收入、财产等影响中低收入家庭认定的情况发生变化时，一个月内及时向社区（村）居委会或乡镇人民政府（街道办事处）如实申报变动情况，授权并自愿接受、配合相关部门重新调查核实。 四、本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。 五、全体申请人共同委托 为中低收入家庭认定的具体申报申请人，其申报行为代表全体申请人意愿。 申请人签名（按捺印）： 共同申请人签名（按捺印）： 时间： 年 月 日 注：无民事行为能力的共同申请人由其法定监护人代为签名。 申请人及共同申请人基本情况 申请人姓名 联系电话 （可接收短信） 其他联系电话 家庭人口数 人 现居住社区 区 街道办事处 社区 现居住地址 户籍（单位）所在社区 区 街道办事处 社区 户籍（单位）所在地址 申请人及家庭成员中共同申请人情况 与申 请人 关系 姓 名 婚姻 状况 身份证号 工作（学习）单位 单位 性质 本人 配偶 同住家庭人口结构：□单身1人 □夫妻2人 □同性单亲2人 □异性单亲2人 □三口之家3人 □祖孙三代3-4人 □夫妻及两单身同性子女4人 □夫妻及两单身异性子女4人 □老两口和小两口4人